Pobres Uno por Uno: ¿Es tan buena la idea?

Pro-Perú identificaría una por una a las familias pobres para darles el subsidio. A muchos esto les parece una idea genial. ¿Es tan buena la idea?

Efectivamente, los escasos recursos del estado deben estar dirigidos prioritariamente a quienes más lo necesitan. Pero el asunto de identificar una por una a las familias pobres, tiene más de una complicación:

1. Falta de DNI: Hay de 800 mil a un millón de peruanos sin DNI, que no lo tienen porque viven en zonas alejadas y la Reniec cobra 22 soles por cada uno. Primero hay que darles identificación ciudadana antes de clasificarlos como pobres.
2. El costo administrativo. Recoger la información necesaria para separar, en cada barrio y cada manzana, quien es pobre, demanda en primer lugar hacer un censo detallado. Además, todos los días hay parejas que se separan, padres que fallecen y gente que pierde su trabajo o su cosecha, empobreciéndose. También hay familias que salen de la pobreza. Por ello, además del censo, hay que tener un sistema que esté todo el tiempo revisando y certificando la información.
3. El riesgo de corrupción. Si algún funcionario gubernamental decide quien recibe la ayuda y quien no, esa persona decide por 6 mil soles (100 soles x 12 meses x 5 años) en cada caso. Si atiende mil casos, decide por 6 millones de soles. La tentación es grande.
4. El debilitamiento de los lazos sociales. Una comunidad o barrio en el que se están ayudando unos a otros, se debilita cuando se establecen beneficios diferenciados a su interior, creciendo envidias y malentendimientos. Sobretodo cuando la diferencia entre alguien clasificado como “pobre” y otra “no pobre” no es tan grande; en realidad puede ser muy similares, porque sabemos que todo el tiempo las familias están cambiando su situación un poco: se ganan o pierden empleos o mini-negocios, nacen niños o se van jóvenes, etc.

Por cierto, se puede recurrir a otros mecanismos para focalizar mejor los recursos públicos. En Lima, todos sabemos que donde la gente vive en esteras, no tiene agua potable y las calles son de tierra, las familias son pobres. Otro método se le conoce como auto-selección: si el vaso de leche demanda estar todos los días tempranos a ayudar en la preparación, hay quienes prefieren quedarse en su casa.

En las zonas rurales la pobreza es muy extendida y los lazos comunitarios son más fuertes, de tal manera que un sistema individual sería muy costoso, lograría pocos ahorros al fisco y además debilitaría las comunidades. En las zonas urbano-marginales, primero hay que insistir en la infraestructura pública y en promover los lazos sociales; de requerirse la identificación de familias pobres, debe hacerse involucrando a las organizaciones comunitarias en la decisión.

Lo más difícil, sin embargo, es construir la institucionalidad que asegure que no haya corrupción, la gestión sea técnica y transparente, y los costos administrativos no sean excesivos. Eso se hace poco a poco, y no para 120 mil familias en 3 meses como pretende el gobierno.

Un sistema de focalización individual puede ayudar, si se hace bien y con cuidado. No es el rey Midas, que convierte en oro todo programa social que toca. Es más bien una fórmula que debe usarse con cuidado, en las ocasiones adecuadas y combinado con otros remedios para lograr los resultados deseados.

Política Económica: Una Reevaluación

La evolución de la economía peruana durante 2004 ha sido bastante buena. El crecimiento económico ha sido de 5%, con un impulso particularmente fuerte de las exportaciones (15,2%) y de la industria manufacturera (7,2%). Con este crecimiento, la economía peruana acumula 4 años de crecimiento, el que tiene sólidas bases macroeconómicas: la inflación se mantiene alrededor de 2,5%, nuestra balanza comercial bate récords positivos (2,700 millones de dólares) y nuestras reservas internacionales están boyantes encima de los 12 mil millones de dólares. Esta situación macroeconómica le lleva, por cierto, buena ventaja al fujimorista ultraliberal, que con su brutal apertura provocó un déficit en la balanza comercial de 2,500 millones de dólares y una dolarización casi completa que luego dieron paso a la recesión de 1999-2000.

Una gran fuerza detrás del crecimiento han sido las excepcionales condiciones internacionales. Con un crecimiento mundial por encima del 4%, en el 2004 el crecimiento peruano no ha estado por encima del promedio latinoamericano. Las tasas de interés internacionales, a su vez, se han mantenido sumamente bajas, debido a la política de la reserva federal norteamericana. Todo ello ha llevado a buenos precios – los términos de intercambio internacionales han mejorado 10% en dos años - y mercados más amplios para nuestras exportaciones, y a mantener baja la presión sobre las tasas de interés internas.

La política macroeconómica de corto plazo, liderada por el manejo financiero del BCR, ha sido la palanca fundamental en este proceso. En el 2004, esta política ha permitido el aumento del crédito en moneda nacional (12% en el último año, fundamentalmente por el Banco de la Nación e instituciones de microfinanzas) y la reducción de la tasa de interés activa promedio (de 25% a 18% en 30 meses), convirtiéndose en una palanca del crecimiento cuya demostración más palpable son las construcciones de edificios que pululan por todos los distritos de Lima. Mucho menor importancia han tenido las ventajas comerciales obtenidas por el ATDPEA y que están en negociación con el TLC: la exportación de los textiles solo responde por un 0,2% del crecimiento del PBI.

La política macroeconómica tiene esta capacidad de promover el crecimiento y reducir los riesgos de crisis, lo que es de gran importancia. Sin embargo, este crecimiento es básicamente un avance de la economía peruana manteniendo las condiciones de desigualdad y exclusión que ha tenido desde décadas atrás. Es por ello que la economía crece pero ”no chorrea”: el empleo apenas creció 2,6% en el 2004 y los sueldos y salarios en promedio no aumentaron nada (cero), mientras el déficit calórico (una medida de sub-alimentación) de las familias urbanas del Perú aumento de 26% a 29%. Otra información reciente del INEI, proveniente de la Encuesta Permanente de Empleo –EPE, indica que en Lima la masa salarial aumentó Por su parte, las importaciones de autos aumentaron en 21% y el crédito de consumo en 15%, cosas a las que obreros que ganan menos de mil soles al mes no tienen acceso.

Estos problemas no pueden ser atendidos por una política macro, que tiene poca potencia para promover los cambios estructurales que nuestro país requiere. En ese sentido, la macroeconomía debe ser sólo parte de una política económica y social más amplia, que incluya otros objetivos: la reducción de la la desigualdad y la exclusión económica que azotan nuestro país, y el afianzamiento de un desarrollo productivo diversificado, dinámico y con avance tecnológico. Lamentablemente, Pedro Pablo Kuczynski es solo ministro de finanzas, faltándole una orientación económica para transformar el país.

Dos elementos parecen particularmente ausentes como política económica para lograr un crecimiento realmente sostenible y que beneficie a las mayorías: el componente social y el componente tecnológico y productivo. ¿Puede sostenerse el crecimiento económico con una población mal alimentada y mal educada? ¿Puede sostenerse el crecimiento cuando la mayoría de la población no recibe ningún beneficio, manteniéndose en la pobreza mientras ve que los de arriba siguen acumulando? ¿No es acaso obvio que ese es el camino de la revuelta y la ingobernabilidad? Esto no es ajeno, por cierto, a la política económica, que es precisamente la que mantiene el gasto social en niveles que son los más bajos de la región.

La política económica de Kuczynski ha sido claro sostén de esta inaceptable situación de desigualdad y exclusión. Ha mantenido un presupuesto público miserable para los sectores sociales, defendiendo la evasión de las empresas eléctricas y otras (con ayudita del MEF recientemente Barrick ha ganado el reclamo por nada menos que US$ 140 millones en menos impuestos debido a una inaceptable doble depreciación de activos), negándose a establecer impuestos directos a quienes obtienen millonarias ganancias en las finanzas (impuestos sobre las ganancias de capital y los intereses), y prefiriendo establecer un Fondo para la defensa que priorizar la educación y la salud. PPK ha defendido también una legislación laboral que impide todo derecho efectivo para los trabajadores, manteniendo sus salarios por los suelos.

Por otro lado, es necesario promover activamente el desarrollo de aquellos sectores donde puede crearse masivamente empleo, donde está la mayor parte de la población pobre y que puede descentralizar el país: el agro, el turismo y sectores industriales. Esta promoción debe ser no solamente para las grandes empresas, sino sobretodo para los cientos de miles de pequeños empresarios y productores. Esto implica una combinación de medidas de protección y promoción, que deberían ir desde las salvaguardas ante la importación de textiles chinos – resistidas por PPK pero que han permitido reducir las importaciones en US$ 35 millones que han pasado a ser producidos localmente- al otorgamiento de créditos en condiciones preferenciales – Agrobanco semiparalizado- , los subsidios y coordinación institucional para la innovación tecnológica y los nuevos productos, la organización de cadenas productivas y circuitos turísticos, la promoción de ventas en el exterior, el apoyo a asociatividad empresarial, etc. También en estos terrenos, la política económica de PPK se ha caracterizado por una combinación de desinterés frente a las pequeñas empresas y escaso presupuesto para estos programas, lo que ha frenado la expansión de sectores claves para resolver el problema del empleo en el Perú.

Mantener una política macroeconómica sana y favorable al crecimiento, en un marco de política económica y social que tenga una visión de largo plazo y permita combatir la desigualdad y la exclusión. Ese es el reto que tenemos los peruanos y que esta política económica no ha resuelto debido a que PPK sólo mira las finanzas, es decir, los intereses del sector financiero.

100 soles mensuales: ¿algo es algo, peor es nada?

Considerando la absoluta dejadez que desde 3 años atrás ha mostrado el actual gobierno frente a la pobreza, la iniciativa de los 100 soles mensuales pareciera buena. Como si al fin el gobierno se hubiera dado cuenta de que existe una mitad del país que es pobre. El propio gobierno, ante las críticas, dice que no se puede seguir esperando: “más vale tarde que nunca” podría ser su lema.

Por supuesto, resalta la casualidad ¡oh sorpresa! de que los pobres reaparecen en la mente del gobierno sólo cuando falta un año para las elecciones. Pero no es sólo el gobierno quien parece haberse olvidado completamente de los pobres. No hemos visto, en los años que han pasado, ninguna iniciativa relevante sobre este tema de parte de los principales partidos políticos y el Acuerdo Nacional se ha preocupado de hablar de un pacto para promover la inversión, pero no de uno para combatir la pobreza. Salvo algunos grupos de centro-izquierda, entre los que destaca el tesonero combate de Javier Diez Canseco contra las evasiones de las grandes empresas y por una reforma tributaria que permitan redistribuir la riqueza, nada más hay al respecto.

En esas circunstancias, bien podríamos decir: algo es algo, peor es nada. Eso es lo que, sin duda, pensarán las familias pobres cuando reciban su chequecito a fin de mes, a quienes las discusiones que se han venido sosteniendo estas semanas sobre la conveniencia o no de Pro-Perú les tiene sin cuidado, y a quienes esa idea de hacerlo despacio o dejarlo para después les sabe a un nuevo pretexto para postergar la atención a sus problemas.

Creo que no debemos conformarnos con un mal programa social. Es verdad que algo es mejor que nada, pero también es verdad que hay mejores alternativas, incluyendo algunas que pueden funcionar muy rápido. Una de las más obvias es simplemente ponerle más plata y mejor dirección a lo que hoy funciona aceptablemente y que podría mejorarse con un poco de esfuerzo. Por ejemplo, los desayunos escolares no llegan a uno de cada tres niños de primaria, ni a dos de cada tres en inicial, y se ha demostrado que, además de mejorar la nutrición infantil, logran que las familias manden más sus hijos al colegio. Otro ejemplo es el programa PACFO, que reparte papillas a niños menores de 3 años en 8 departamentos pobres del país, pero que no llega a otras 16 regiones. Estos programas, por cierto, tienen mucho que mejorar. Pero mejorar estos dos programas sería mucho más fácil y rápido que establecer algo totalmente nuevo. Pido disculpas a los lectores por sólo referirme a estos dos casos por razones de espacio, pero puedo asegurarles que hay muchas más posibilidades de este tipo, entre las que destacan por cierto la mejora de los servicios de salud y educación tan degradados en nuestra patria.

Se nos quiere poner en este dilema terrible: “si quieres que haya rápida ayuda para los pobres, debes aceptar Pro-Perú”. El mismo dilema visto desde el ángulo de PPK diría: “ya que Pro-Perú es malo, mejor no aumentamos el gasto social”. No señor. Ninguna de las dos. El gobierno debe aumentar el gasto social YA, estableciendo mejoras que son perfectamente factibles en el corto plazo. Que Toledo, flanqueado por Bruce y PPK, se debata entre el populismo y el neoliberalismo es estrictamente su problema.

Pro-Perú: Hay mejores alternativas

¿Es Pro-Perú una buena alternativa para el país? El primer elemento de evaluación es que constituye una ayuda para los pobres, con lo que no podemos sino estar de acuerdo. Pero, suponiendo que efectivamente tenemos los 100 o mejor 300 millones de dólares para mejorar el gasto social y ayudar a reducir la pobreza, ¿es ésta la mejor manera de gastarlos?

Desde el lado de los subsidios, desde luego entregar dinero en efectivo no tiene absolutamente nada de malo. Puede, por cierto, ser mejor que entregar alimentos, que tienen los problemas de tener que comprarlos, almacenarlos, enfrentar las presiones de productores e industriales interesados, etc. Pero la siguiente pregunta es a quién dárselo.

La idea de entregarlos a condición de que los niños vayan al colegio y a los centros de salud no es la mejor forma de mejorar la educación y salud de nuestros niños. Ya hay una atracción para que los niños vayan al colegio, que se llama desayuno escolar. Este programa sirve además para mejorar la nutrición y el aprendizaje combatiendo la anemia, cosa que un dinero en efectivo no lograría. Además, solo un 5% de los niños peruanos no van al colegio, a diferencia de México donde un 15% no lo hacían por trabajar. El problema principal de la educación peruana es su baja calidad y la desnutrición infantil, y no la asistencia. En cuanto a la salud, también es mejor la entrega de papillas, que atiende los temas de desnutrición. Al mismo tiempo, hay que hacer llegar los servicios a todas las comunidades y establecer un serio esfuerzo de promoción de la salud, educando a las madres en temas de alimentación, higiene y salud, cuidado y estimulación temprana, para lo cual las redes sociales del vaso de leche y los comedores populares pueden ser de gran ayuda. En otras palabras, si el objetivo son los niños, mejor resultado obtendremos de otras maneras.

Aún así, no es mala la idea de entregar dinero como una ayuda a las familias pobres. Pero como asistencia, ¿no sería mejor darle el dinero a quienes realmente no tienen ya como sostenerse económicamente, porque por razones de edad o discapacidad simplemente no pueden trabajar? Mal que bien, las mujeres y hombres de 20 a 65 años sanos, podemos de una u otra manera buscarnos un sustento. Pero ¿qué de los ancianos de 70 u 80 años que no tienen como sostenerse, y a quienes veo por las calles de Lima pidiendo limosna? ¿qué de las personas tan severamente discapacitadas que no pueden valerse por sí mismas o cuya productividad está permanentemente afectada? Estos han sido los grupos en los cuales los sistemas de seguridad social, en todo el mundo, han puesto el énfasis. No muy lejos, en Bolivia, Brasil Chile, Argentina y Costa Rica, los gobiernos tienen programas para otorgar pensiones a ancianos pobres. Un programa de este tipo no costaría más sino menos que lo que Pro-Perú costaría (un análisis sobre pensiones puede verse en www.actualidadeconomica-peru.com)

Por último, si se trata de ayudar a salir de la pobreza a las familias pobres, estoy seguro que ellas preferirían tener opciones de trabajo e ingresos, que recibir un subsidio del gobierno. También en este caso, hay programas exitosos orientados a mejorar la productividad de las familias campesinas construyendo pequeños caminos e irrigaciones, dándoles asistencia técnica, crédito y apoyo para conectarse al mercado, así como de apoyo a las pequeñas y micro empresas y de capacitación laboral juvenil. Solo que funcionan a muy pequeña escala.

Dicho todo eso, vale la pena insistir en que, si se trata de ayudar a los pobres, no podemos sino estar de acuerdo. Es esa voluntad de reducir la pobreza la que debe guiar tanto el esfuerzo presupuestal para aumentar el gasto social como la voluntad de utilizar estos recursos de la mejor manera posible.

Pro-Perú y La Salud Infantil

Una de las características que tendría el programa Pro-Perú es buscar mejorar la salud infantil, condicionando la entrega del subsidio en dinero a las madres, a que éstas hayan llevado a sus hijos a vacunar y a sus controles de salud. Mejorar la salud de nuestros niños mediante intervenciones preventivas es sin duda un objetivo de primordial importancia, que está bien arriba en la lista de prioridades públicas. Pero dada la situación actual del Perú: ¿es un esquema como el de pro-Perú la mejor forma de atender este problema?

Debemos considerar, en primer lugar, que en muchas comunidades campesinas y nativas, todavía el acceso a la salud es difícil. Los niños pequeños no van a sus controles porque el centro de salud está a 4, 8 o más horas de distancia. Estas situaciones pueden resolverse en muchos casos mediante visitas de equipos de salud a esas comunidades, como de hecho se ha venido haciendo en diversas zonas de nuestro país; en la amazonía, por ejemplo, con botes con equipamiento básico que recorren los ríos atendiendo a las comunidades ribereñas. Sin embargo, lo cierto es que en muchas provincias ello no está aún bien organizado o no tiene los recursos necesarios medios de transporte, equipamiento, viáticos) necesarios. En estos casos, que comprenden a las comunidades más pobres y con mayores problemas de salud, Pro-Perú difícilmente llegaría, y si lo hiciera, no funcionaría bien por la dificultad de acceso.

Un segundo problema principal en este momento es el de las vacunas. No sólo hay un inaceptable desabastecimiento, que esperamos se solucione pronto. Un estudio de UNICEF ha mostrado que la cadena de frío, es decir las refrigeradores y equipos de transporte y almacenamiento refrigerado que son indispensables para que las vacunas mantengan eficacia, está muy mal. Apenas en 5% de los establecimientos de salud estamos seguros que la calidad de las vacunas es adecuada. La ministra de salud pidió presupuesto adicional al Congreso para atender este problema pero no se lo dieron. De tal manera que si aplicamos un programa de subsidios condicionados exigiendo que los niños tengan sus vacunas, lo que podemos lograr en muchos casos es que los niños reciban vacunas inútiles. ¡no es evidente que primero hay que asegurar que haya buenas vacunas, antes de la entrega de estos subidos? Por cierto, las cifras indican que un 95% de niños tienen sus vacunas, de modo que promover la vacunación con subsidios monetarios es innecesario.

Es mucho más necesario promover que los niños pequeños vayan a sus controles mensuales de salud hasta los 2 años y más esporádicamente después, ya que en este aspecto sí hay aún problema de cobertura, y en parte se debe a la actitud de las madres y padres. Pero también en este caso habría que atender un problema de calidad, ya que en muchos casos aún no se ha logrado una atención integral, que viera los problemas de nutrición, detección temprana de problemas y educación a las madres sobre cuidado de sus hijos de manera adecuada. Además, considerando que en el Perú hay un serio problema de desnutrición infantil – un tercio de los niños de 4 años ya son desnutridos crónicos y 70% de los menores de 2 años tiene anemia -, la entrega de dinero no atiende adecuadamente este problema. La razón es que parte del problema nutricional – además del agua potable, cuidado de la salud y hábitos alimenticios – es el tipo de alimentos que se dan al niño, que carecen del contenido de hierro y otros micronutrientes indispensables. Debido a ello, es mejor promover la asistencia de los niños a los centros de salud mediante la entrega de alimentos preparados – como papillas o enriquecidos lácteos – a las madres en el momento de la consulta de salud, lo que funcionaría igualmente como un atractivo para que los lleven a ella. Si hubiera bastante presupuesto, esto podría ser complementado, secundariamente, por la entrega de dinero en ese momento. El seguro integral de salud podría ser un buen vehículo para operar este sistema, y en las comunidades alejadas, los equipos de salud móviles podrían ser los que entreguen estos beneficios.

La propuesta de entregar a las madres dinero en efectivo estableciendo un mecanismo aparte del sistema de salud demanda establecer todo un sistema administrativo y de información, de tal manera que los centros de salud informen a este programa, y luego este haga el pago. ¿Para que tanto aparato burocrático, si se puede hacer mucho más fácil: niño que llega al centro de salud recibe su alimento y listo?

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El esquema de subsidios condicionados en efectivo no es la mejor propuesta para mejorar la salud infantil. Mejorar el sistema la atención infantil en la atención primaria y promover en este sistema la demanda de las madres es un esquema superior.

El Gasto Administrativo en los Programas Sociales

Versiones totalmente erróneas sobre el costo administrativo en los programas sociales vienen circulando en los últimos tiempos. Fritz Du Bois en reciente artículo afirma que “60% de los recursos de los programas sociales se los queda la burocracia, se pierden en las compras o en la distribución de alimentos” (“El Comercio, 13/02/05). Coincide así con el propio Presidente Toledo, que habría dicho que en América Latina “entre un 40% y un 60% de los costos de los programas sociales se va en gastos burocráticos” (diarios 12/02/05). Hace unos meses, el ministro Bruce había afirmado que el porcentaje era de 70%. Estas afirmaciones son falsas. Simple y llanamente falsas.

Sobre los gastos burocráticos, el propio Du Bois en un reciente libro encuentra que apenas 3% de los gastos de Pronaa son en personal. De un estudio que hice con algunos colaboradores el año 2003, se puede ver que en 6 principales programas sociales, el gasto en administración es menor al 10% en promedio: aunque algunos malos programas como Coopop superaban el 60% de gasto administrativo, en Foncodes apenas era del 5% y en Pronaa era 14% (ver http://www.consorcio.org/Presupuesto/gasto.htm). Para este año 2005, incluso los injustificados 214 millones de soles que el MIMDES ha presupuestado para “gestión administrativa” suman el 20% del gasto en programas de asistencia. Como vemos, eso es mucho menos que 60% o 70%.

Sobre pérdidas en la distribución, el estudio sobre el vaso de leche de Alcázar y Wachtenteim encuentra que 30% de los recursos no puede demostrarse que hayan llegado a las familias participantes. Pero eso es sólo para ese programa, y el dato está lejos de 60%. Además, debería considerarse también todo lo que las madres aportan de su bolsillo al programa en gastos de combustible, utensilios de cocina, local donde funcionan y horas de trabajo. No todo son pérdidas, también hay aportes que deben contabilizarse.

Si bien los costos de administración de un programa social dependen mucho de la característica que éste tenga, incluso para un programa complejo éstos costos no deben pasar de 20%. En programas de empleo temporal, alrededor del 10% a 15% es una cifra razonable, y en programas de entrega de subsidios, este porcentaje no debe pasar el 5% e incluso para la entrega de pensiones 1% de gasto administrativo es usual. Estas son las cifras que se encuentran en América Latina, y no las enormes cantidades señaladas gratuitamente por Toledo.

En relación a la administración, el principal problema de los programas sociales peruanos no es su excesiva burocracia: es su escaso presupuesto y su mala gestión. Claro que sobran algunos burócratas, pero lo más grave es que hacen muy mal su trabajo. Muy mal. Esa mala gestión es resultado de usar los puestos públicos para colocar parientes y amistados de congresistas y políticos del gobierno, y de dejar de lado los aspectos técnicos y gerenciales requeridos para un manejo eficiente. Es resultado, también, de que se trabaje sin las transparencia y la rendición de cuentas indispensable en cualquier organismo público y función de gobierno.

Finalmente, esta mala gestión es resultado de la carencia total de orientación y planificación en los programas sociales: ¿qué rol deben jugar en el desarrollo nacional? ¿qué queremos que logren?¿qué mecanismos son los mejores para ello? No basta decir “lucha contra la pobreza”, porque este concepto es muy amplio. ¿Queremos concentrarnos en los niños, en los ancianos, en las familias, en quienes tienen capacidad de trabajar? ¿qué queremos para cada uno de esos grupos? ¿debemos dar igual respuesta a la pobreza urbana que la rural?

Quienes de verdad quieran dirigir el país deben aprender de la experiencia y la investigación nacional e internacional, y no andar gritando cifras equivocadas y que desvían la atención del problema central.

¿Cuánto es el gasto en los Programas Sociales?

Una enorme confusión existe sobre el gasto en los programas sociales, que deviene de haber metido bajo este gorro, o el de “programas de lucha contra la pobreza”, a programas públicos muy disímiles. Se dice que el gasto en los programas sociales es de alrededor de mil millones de dólares, pero como veremos, eso incluye muchos conceptos distintos.

Este problema viene desde que el 28 de julio de 1996, Fujimori declaró en su mensaje a la nación en el Congreso que el 40% del presupuesto público era gasto social. A continuación, el MEF de entonces, bajo la batuta del corrupto Jorge Camet, arregló las cifras para que llegaran al 40,2%. ¿Como lo hicieron? Considerando como “programas de lucha contra la pobreza extrema” a programas de lo más diversos que ni siquiera corresponden al concepto de gasto social. En un reciente libro de Fritz Du Bois, por ejemplo, se acepta este criterio (algo que sorprende poco, dado que Du Bois trabajaba para Camet en esos años) y se incluye como gasto en programas de lucha contra la pobreza extrema a cuestiones como el equipamiento básico municipal o la titulación de tierras.

Desde luego, prácticamente todo tiene alguna relación con la pobreza. El ministro Ferrero seguramente podría argumentar que el gasto en llevar a 30 congresistas a Cartagena también es lucha contra la pobreza porque según su criterio cuando se firme el TLC servirá para este fin. También podríamos decir que todo el gasto en planillas del gobierno es “lucha contra la pobreza”, después de todo muchos de los empleado público serían pobres si no tuvieran algún trabajo. Obtendríamos así una sugerencia para los brillantes consejeros presidenciales de Toledo encargados del tema: declaremos que hemos superado al gobierno anterior porque, en este gobierno, el 100% del presupuesto es lucha contra la pobreza.

Dejándonos de bromas, lo cierto es que el presupuesto público peruano se ordena, como debe ser, de acuerdo a grandes funciones. Algunas de éstas son las de educación y cultura, salud y saneamiento, defensa y seguridad nacional, y la de asistencia y previsión social. En este último rubro, están lo que hemos venido llamando programas sociales, que son poco más de 1,000 millones de soles, o unos US$ 300 millones, a lo que deben sumarse otros US$ 100 millones del vaso de leche.

Pero
Lo cierto es que en programas orientados al alivio de la pobreza, básicamente mediante la asistencia alimentaria, el gasto no llega a los US$ 300 millones, un 0,5% del PBI.

La Reforma por el Derecho a la Salud en el 2005

La situación de la salud en el Perú es dramática. Cada año hay más de mil muertes maternas perfectamente evitables. Si nuestros niños nacieran en Cuba, de los 25 mil que se mueren anualmente antes de cumplir un año, se morirían solo 5 mil. La cantidad de muertes y discapacidades generadas por accidentes o enfermedades no atendidas a tiempo es enorme. La ciudadanía está crónicamente disconforme por la baja calidad de la atención en hospitales y centros de salud, pero sólo unos pocos que pueden pagar tienen la posibilidad de recurrir a una clínica privada. El derecho a la salud y a la vida, el primer derecho humano, es casi inexistente en el Perú.

Con sucesivos cambios de ministros y un EsSalud por su cuenta, el gobierno ha carecido de una propuesta de reforma sanitaria que cambie la lógica como actúa el estado en relación a la salud. Una reforma de este tipo tiene que combinar varios cambios fundamentales. Debe establecer la salud como una prioridad para el desarrollo asignándole el presupuesto y la atención política necesaria; y su énfasis debe estar en prevenir y promover la salud, antes que en curar. Estos cambios demandan una nueva relación del sector salud con la población, mucho más dinámica y horizontal, entendiendo que la política de salud debe ser decidida y puesta en práctica por el estado y la sociedad juntos. Esto también implica establecer una clara prioridad hacia los sectores más necesitados, que paradójicamente es a quienes llegan menos los servicios públicos de salud.

Por otro lado, la reforma del estado debe llegar al sector salud. Es absurdo que existan una gran diversidad de entidades responsables de la salud: Ministerio de Salud, EsSalud, sanidades de las fuerzas armadas, etc. Incluso al interior del ministerio de salud, el desorden y la superposición entre organismos es caótica. Es necesaria una reforma que constituya un sistema integrado de salud y haga que el conjunto del estado – y en particular sectores como educación, saneamiento y transporte - asuman sus responsabilidades con la salud. La reforma debe también ser descentralista, otorgando responsabilidades claramente delimitadas a los gobiernos regionales, a las municipalidades y a la comunidad organizada. Estas son las ideas que la II Conferencia Nacional de Salud discutió y aprobó en agosto pasado, perfilando una propuesta de reforma integral de la salud pública (ver más detalles en www.forosalud.org.pe).

El país necesita una reforma sanitaria por el derecho a la salud. Si bien las expectativas generales en este gobierno son ya pocas, la sociedad y en particular la sociedad civil en salud no puede quedarse inactiva. Si nos quedamos de brazos cruzados, la política de salud del próximo quinquenio corre el alto riesgo de decidirse, como en el pasado, por allegados partidarios que carecen de alternativas consistentes y que están más interesados en colocar amigos en puestos públicos que en hacer de la salud un derecho de todos. En el año y medio que viene tenemos la enorme responsabilidad de avanzar en los cambios posibles y en lograr un amplio consenso, político y social, para la realización de una reforma sanitaria que haga realidad el objetivo de salud para todos.

* Coordinador nacional del Foro de la sociedad civil en Salud – ForoSalud.

Derechos y Focalización

Uno de los discursos más importantes en la comunidad del desarrollo actual es el de los derechos. Efectivamente, una lógica de derechos en los programas y sectores sociales es fundamental, por varias razones:

1. Es un requisito para lograr empoderar a la comunidad y a las personas, y hacerlos artífices de su propio desarrollo.
2. Es la forma de combatir el clientelismo y fortalecer la democracia peruana; sin derechos económicos y sociales no hay democracia posible.
3. Es la vía para trabajar contra la exclusión y por una verdadera integración nacional.

¿Que es una lógica de derechos?

Pero, ¿qué exactamente quiere decir una lógica de derechos? Entendemos derechos en su acepción de derechos humanos con fundamento moral, y no restringidos a los derechos respaldados jurídicamente por alguna norma interna, la misma que a menudo legaliza privilegios.

En ese marco, una lógica de derechos quiere decir lo siguiente:

1. Que el estado promueve activamente que toda la población, y ojo, decimos TODA, pueda gozar de condiciones básicas de educación, salud, alimentación, trabajo y seguridad social, es decir, establecer un piso general para el desarrollo humano;
2. Que el estado tiene como primera prioridad y dedica sus mayores esfuerzos a ampliar y mejorar esas condiciones básicas, levantando el piso;
3. Que esas condiciones básicas y esos logros buscados para TODOS, decididos tras una consulta y decisión democrática, son explícitamente informados por el estado, de tal manera que la gente sabe cuáles son sus derechos y por lo tanto tiene una base para exigirlos.

Debemos reconocer que esta lógica está ausente en el Perú:

1. Salvo las vacunas (cuando no se cae la cobertura como está sucediendo ahora) una educación primaria de pésima calidad, no hay servicios básico del Estado que llegue a más del 90% de la población.
2. Las prioridades, tanto de la política económica como de la política social NO son levantar ese piso mínimo llegando a las excluidos.
3. En la mayoría de programas sociales no hay compromisos claros por parte del estado, predominando una distribución discrecional de los beneficios.

Los elementos básicos de una política de derechos sociales en el Perú

Ahora bien, ¿que el Estado promueva activamente que toda la población tenga acceso a determinadas condiciones básicas, quiere necesariamente decir que el estado es el que tiene que proveer o financiar esos bienes o servicios? No, claro que no. Nadie cree que el derecho a la alimentación se resguarda fundamentalmente haciendo que el estado reparta alimentos a toda la población, y nadie cree que el derecho al trabajo se logra cuando el estado da empleos a todos. Que el Estado financie o provea directamente determinados servicios que constituyen derechos fundamentales es una opción válida, pero no la única y exclusiva en el marco de una lógica de derechos.

En este marco, está claro que una política de derechos sociales en el Perú demanda:

1. Una amplia discusión y una decisión democrática sobre los derechos que queremos y podemos asegurar en el corto, mediano y largo plazo.
2. Una política tributaria orientada a recaudar más impuestos de una manera equitativa, de tal manera de...
3. Aumentar significativamente el gasto social, en particular el gasto en educación y salud, para que esos servicios lleguen a toda la población con la calidad indispensable, y
4. Orientar ese mayor gasto hacia los grupos excluidos y las prioridades establecidas en términos de derechos.

Focalización versus derechos

En un marco de políticas como el anteriormente indicado, ¿cualquier focalización atenta contra una lógica de derechos? No. Es claro que una focalización que concentre los recursos adicionales en los grupos excluidos y las prioridades aprobadas democráticamente (por ejemplo, que se oriente a reducir la mortalidad materno-infantil en zonas rurales de la sierra y selva, o a controlar las enfermedades trasmisibles, o a reducir la desnutrición), ampliará y no restringirá derechos. En este ejemplo, la focalización es entendida como un instrumento para asignar los recursos a quienes más los necesitan, y no para excluir a nadie de algún servicio público; y en ese sentido puede aumentar los derechos de la población. En general, políticas de focalización que no excluyen a nadie y que más bien buscan concentrar el gasto social en los sectores más necesitados, suelen ser perfectamente compatibles con una lógica de derechos.

¿Es posible que un sistema de focalización individual, que identifique personas en riesgo y en necesidad pero también personas y familias con recursos para pagar sus propios servicios, promueva y no contradiga una lógica de derechos? Sin duda una política de este tipo tiene un riesgo: por error (no hay sistema perfecto) puede exigir a algunas personas sin recursos que paguen para tener acceso a determinados servicios básicos, como educación y salud, excluyéndolas de esa manera y por lo tanto atentando contra sus derechos. Al mismo tiempo, sin embargo, parece claro que si hay alumnos que llegan a la Universidad Agraria en carro propio, o accidentados que se acercan al Hospital Camisiro Ulloa con su Mercedes Benz chocado, cobrarles a ellos no les impedirá de ninguna manera su derecho a la educación o a la salud. Si, además, al captar esos recursos se reorienta el presupuesto hacia las prioridades y los grupos excluidos, una política de este tipo sería una política de ampliación de derechos y no de reducción de los mismos.

Desde luego, esto implica que habría que ser bastante cuidadoso con las políticas de cobros por tarifas, para evitar al máximo que por error se produzcan exclusiones (negación de derechos), cosa que no está sucediendo actualmente en el Perú. Posiblemente, si no hubiera tarifas en salud hoy, no sería conveniente introducirlas o habría que hacerlo con mucho cuidado. Pero lo cierto es que existen, y que hay dos caminos – que pueden ser complementarios- para irlas reduciendo progresivamente. La primera es haciendo gratuitos de manera universal un paquete creciente de servicios; por ejemplo, que al paquete del SIS se añadan paulatinamente atenciones a mayores de 65 años. Otro camino es haciendo gratuito un paquete de atenciones mayor para determinadas poblaciones. Por ejemplo, estableciendo la gratuidad total de las atenciones de salud en los 1,000 distritos más pobres. Otra política importante, dado el extendido cobro de tarifas en los hospitales y centros de salud del país, es que estos extiendan exoneraciones de pago individuales de una manera más acertada y transparente. Un sistema que establezca claramente los criterios de exoneración y cobro, que sea transparente y que pueda ser fiscalizado por la población, es necesario para ello.