Introducción
Con pocos avances en aspectos fundamentales de la política social, parece que la descentralización será la principal reforma de los sectores sociales durante el presente gobierno.
La descentralización de los sectores sociales puede ser un proceso de gran importancia para: (i) apoyar que se haga efectiva la descentralización, desarrollando un mejor vínculo entre representantes y representados que fortalezca la democracia y la gobernabilidad; (ii) mejorar la eficacia y eficiencia de estos servicios básicos, haciéndolos más adaptados a las realidades locales y regionales, elevando la participación social en su diseño y gestión, y haciendo que los dirigentes políticos y gerentes estén más interesados en la calidad de su gestión.
Sin embargo, la descentralización conlleva también riesgos, en cuanto a: (i) la posibilidad de fragmentación política y social, (ii) la posibilidad de que haya una pérdida de derechos de la población en caso de problemas financieros o de gestión en el gobierno subnacional donde viven, y (iii) la posibilidad de que en vez de profundizar la democracia haya una captura de estos poderes subnacionales por élites regionales. En ese sentido, la descentralización es una política de gran importancia y trascendencia, pero cuyo efecto positivo sobre el desarrollo nacional no está garantizado por sí mismo y depende críticamente de que el proceso se lleve bien.
Al respecto, aunque en relación a la descentralización se han aprobado varias leyes (Ley de Bases de la Descentralización, la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales y la Ley Orgánica de Municipalidades), las disposiciones legales vigentes no establecen una clara distribución de competencias entre los tres niveles de gobierno. En el sector salud, en agosto del 2002 se aprobó la ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS), que tampoco aclara este problema y que genera un sistema burocrático de coordinación al interior del estado (MINSA, Essalud, sanidades de FFAA y PNP) con un estrecho espacio a la participación ciudadana. Así, en la norma aprobada por las gestiones de Solari y Carbone no hay una visión objetivo clara de adónde debe llevarnos el proceso de descentralización en salud, y mucho menos de cual es la ruta o camino que seguirá el proceso.
Sin embargo, a contrapelo de lo que indica la ley de bases de la descentralización[1], se ha iniciado de facto la descentralización de salud, al entregar la mayor parte del presupuesto del gasto corriente (ver gráfico) de estos sectores a los gobiernos regionales[2]. El mecanismo para el control efectivo de esos recursos por los gobiernos regionales pasa por los Directores Regionales Sectoriales, cuyo nombramiento se ha hecho por concurso dirigido conjuntamente entre los gobiernos regionales y los ministerios centrales respectivos, pero que sin embargo ahora dependen ahora de los Gobiernos Regionales. Como hemos dicho, sin embargo, la indefinición legal en la que se desarrolla este proceso hace que no sea posible establecer conclusiones definitivas sobre el curso que tendrá el mismo.
Con pocos avances en aspectos fundamentales de la política social, parece que la descentralización será la principal reforma de los sectores sociales durante el presente gobierno.
La descentralización de los sectores sociales puede ser un proceso de gran importancia para: (i) apoyar que se haga efectiva la descentralización, desarrollando un mejor vínculo entre representantes y representados que fortalezca la democracia y la gobernabilidad; (ii) mejorar la eficacia y eficiencia de estos servicios básicos, haciéndolos más adaptados a las realidades locales y regionales, elevando la participación social en su diseño y gestión, y haciendo que los dirigentes políticos y gerentes estén más interesados en la calidad de su gestión.
Sin embargo, la descentralización conlleva también riesgos, en cuanto a: (i) la posibilidad de fragmentación política y social, (ii) la posibilidad de que haya una pérdida de derechos de la población en caso de problemas financieros o de gestión en el gobierno subnacional donde viven, y (iii) la posibilidad de que en vez de profundizar la democracia haya una captura de estos poderes subnacionales por élites regionales. En ese sentido, la descentralización es una política de gran importancia y trascendencia, pero cuyo efecto positivo sobre el desarrollo nacional no está garantizado por sí mismo y depende críticamente de que el proceso se lleve bien.
Al respecto, aunque en relación a la descentralización se han aprobado varias leyes (Ley de Bases de la Descentralización, la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales y la Ley Orgánica de Municipalidades), las disposiciones legales vigentes no establecen una clara distribución de competencias entre los tres niveles de gobierno. En el sector salud, en agosto del 2002 se aprobó la ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS), que tampoco aclara este problema y que genera un sistema burocrático de coordinación al interior del estado (MINSA, Essalud, sanidades de FFAA y PNP) con un estrecho espacio a la participación ciudadana. Así, en la norma aprobada por las gestiones de Solari y Carbone no hay una visión objetivo clara de adónde debe llevarnos el proceso de descentralización en salud, y mucho menos de cual es la ruta o camino que seguirá el proceso.
Sin embargo, a contrapelo de lo que indica la ley de bases de la descentralización[1], se ha iniciado de facto la descentralización de salud, al entregar la mayor parte del presupuesto del gasto corriente (ver gráfico) de estos sectores a los gobiernos regionales[2]. El mecanismo para el control efectivo de esos recursos por los gobiernos regionales pasa por los Directores Regionales Sectoriales, cuyo nombramiento se ha hecho por concurso dirigido conjuntamente entre los gobiernos regionales y los ministerios centrales respectivos, pero que sin embargo ahora dependen ahora de los Gobiernos Regionales. Como hemos dicho, sin embargo, la indefinición legal en la que se desarrolla este proceso hace que no sea posible establecer conclusiones definitivas sobre el curso que tendrá el mismo.
[1] Particularmente la Ley de bases de la regionalización, que establece que los sectores de educación y salud se transfieren en la cuarta y ultima etapa del proceso de descentralización.
[2] Excepto en Lima y Callao. También han transferido los gastos corrientes para educación, que es presupuestalmente importante, y para agricultura, minería, turismo, industria, pesquería, transportes y trabajo, de importancia presupuestal bastante menor.
La descentralización de facto del sector salud hacia los gobiernos regionales implica que:
a. El gobierno central efectivamente pierde control (excepto en Lima y Callao). Efectivamente, el 34% del de salud (44% si incluimos SIS y PAAG que son programas dirigidos centralmente pero que operan a través de las direcciones regionales) está ahora bajo control de los gobiernos regionales. Ello demanda que se establezcan nuevos mecanismos para la aplicación de prioridades y políticas nacionales, un ejemplo de los cuales podrían ser los Acuerdos de gestión y el Seguro Integral de Salud en el sector salud.
b. Se define de facto un modelo de descentralización en el que las instancias subnacionales claves para salud son los gobiernos regionales y no los locales o comunales, quedando en cuestión los avances habidos en experiencias como los CLAS. Al mismo tiempo, programas destinados al tema nutrición (actualmente manejados por PRONAA-MIMDES) están siendo descentralizados a los municipios, con lo que la descoordinación de estos programas con salud podría agudizarse, o al menos dificultarse su vinculación. La relación entre gobiernos regionales, gobiernos locales y comunidad en la gestión de los servicios de salud aparece como un tema clave por resolver.
En los últimos meses el esfuerzo del sector en torno a la descentralización ha estado más orientado a conformar los Consejos Regionales de Salud[1]. Como aspectos positivos, tenemos que el MINSA es el único ministerio que está teniendo reuniones trimestrales con los Gobiernos regionales y sus DIRESA (ya ha tenido tres) para discutir temas de política de salud, mejora de los procedimientos administrativos MINSA-DIRESA y descentralización. Adicionalmente, el MINSA, ante la imposibilidad de corto plazo de transferir competencias, ha firmado convenios con las DIRESA para encargar competencias como la del nombramiento de funcionarios en las regiones. Finalmente, se ha venido fortaleciendo los Acuerdos de Gestión como instrumento para el cumplimiento de su rol rector, instrumento que en relación con los otros ministerios son los más avanzados.
a. El gobierno central efectivamente pierde control (excepto en Lima y Callao). Efectivamente, el 34% del de salud (44% si incluimos SIS y PAAG que son programas dirigidos centralmente pero que operan a través de las direcciones regionales) está ahora bajo control de los gobiernos regionales. Ello demanda que se establezcan nuevos mecanismos para la aplicación de prioridades y políticas nacionales, un ejemplo de los cuales podrían ser los Acuerdos de gestión y el Seguro Integral de Salud en el sector salud.
b. Se define de facto un modelo de descentralización en el que las instancias subnacionales claves para salud son los gobiernos regionales y no los locales o comunales, quedando en cuestión los avances habidos en experiencias como los CLAS. Al mismo tiempo, programas destinados al tema nutrición (actualmente manejados por PRONAA-MIMDES) están siendo descentralizados a los municipios, con lo que la descoordinación de estos programas con salud podría agudizarse, o al menos dificultarse su vinculación. La relación entre gobiernos regionales, gobiernos locales y comunidad en la gestión de los servicios de salud aparece como un tema clave por resolver.
En los últimos meses el esfuerzo del sector en torno a la descentralización ha estado más orientado a conformar los Consejos Regionales de Salud[1]. Como aspectos positivos, tenemos que el MINSA es el único ministerio que está teniendo reuniones trimestrales con los Gobiernos regionales y sus DIRESA (ya ha tenido tres) para discutir temas de política de salud, mejora de los procedimientos administrativos MINSA-DIRESA y descentralización. Adicionalmente, el MINSA, ante la imposibilidad de corto plazo de transferir competencias, ha firmado convenios con las DIRESA para encargar competencias como la del nombramiento de funcionarios en las regiones. Finalmente, se ha venido fortaleciendo los Acuerdos de Gestión como instrumento para el cumplimiento de su rol rector, instrumento que en relación con los otros ministerios son los más avanzados.
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A manera de síntesis, podemos decir que el gran cambio que puede tener las políticas sociales en este gobierno, mas que a una iniciativa y estrategia formulada desde dentro de los sectores sociales, corresponde al proceso de descentralización. Este proceso se desarrolla sin que estén claros las condiciones a las que se quiere llegar ni el camino para lograrlas, y esto es válido tanto a nivel general como a nivel de los sectores sociales. En esta situación, en salud se viene caminando simplemente por inercia hacia una descentralización centrada en los gobiernos regionales. Esto puede reducir el espacio a una mayor descentralización y participación que podía haberse dado a nivel local. Adicionalmente, la falta de dirección del proceso genera el riesgo de que la descentralización de la salud termine en desorden y descontrol.
A manera de síntesis, podemos decir que el gran cambio que puede tener las políticas sociales en este gobierno, mas que a una iniciativa y estrategia formulada desde dentro de los sectores sociales, corresponde al proceso de descentralización. Este proceso se desarrolla sin que estén claros las condiciones a las que se quiere llegar ni el camino para lograrlas, y esto es válido tanto a nivel general como a nivel de los sectores sociales. En esta situación, en salud se viene caminando simplemente por inercia hacia una descentralización centrada en los gobiernos regionales. Esto puede reducir el espacio a una mayor descentralización y participación que podía haberse dado a nivel local. Adicionalmente, la falta de dirección del proceso genera el riesgo de que la descentralización de la salud termine en desorden y descontrol.
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[1]) La mayor parte de los Consejos regionales de Salud fueron conformados durante la gestión del Minisrto Alvaro Vidal.
[1]) La mayor parte de los Consejos regionales de Salud fueron conformados durante la gestión del Minisrto Alvaro Vidal.
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