Seguro de Salud para todos

Todos los peruanos deben poder atender su salud sin pasar por el sufrimiento de tener que agenciárselas para pagar medicinas y tratamientos a precios que muchas veces están fuera de sus posibilidades económicas. El gobierno habla sobre el tema, pero sin decisión. El Congreso discute varios proyectos de ley al respecto. Un seguro de salud de alcance universal es prioritario y debe abordarse con seriedad y rapidez.

Uno de cada cuatro peruanos no puede atenderse cuando se siente enfermo. Esto se debe a que menos del 25% de peruanos está afiliado a EsSalud, donde las medicinas – cuando las hay – son gratis. En el Ministerio de Salud casi todas las medicinas y tratamientos tienen que ser pagados, a precios menores que en un consultorio o clínica privada, pero que muchas veces están fuera del alcance de los más pobres.

El aseguramiento universal no es un sueño imposible. Lo tienen países como Inglaterra, Canadá, Japón o los países europeos. También han avanzado mucho en esa dirección Chile, Costa Rica, Uruguay, Brasil y Colombia, entre los países vecinos.

Se necesita en primer lugar decisión política y presupuesto público. En países con alta informalidad como el nuestro, el aseguramiento en salud tiene que financiarse principalmente por el Tesoro Público. El mayor avance en aseguramiento en los últimos años ha sido el Seguro Integral de Salud, que funciona de esa manera. Ahora que las arcas fiscales están llenas, es un buen momento para hacerlo. Forosalud propone que se asigne 0,5% del PBI para este fin.

En segundo lugar, se necesita que una sola entidad dirija el proceso. Los carros solo tienen un chofer y los países solo tienen un presidente. Pero la salud en el Perú tiene dos entidades paralelas: el Ministerio de Salud y EsSalud. Todas las experiencias exitosas en la región han acabado con ese paralelismo. Se necesita también una gestión modernizadora, que promueva la coordinación y la eficiencia en los hospitales y centros de salud. Finalmente, hay que hacer un esfuerzo especial por llegar adónde aún no hay centro de salud ni médico.

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El derecho a una atención de salud es un elemento básico de la democracia y del desarrollo. No hay que olvidarlo.

Fusión de Programas Sociales: ¿Reduce la pobreza?

Como parte de un paquete mayor de fusión y desaparición de OPDs, el gobierno anuncia la fusión de los programas sociales. Evaluarla demanda hacer una pregunta central: ¿cómo estas fusiones nos acercan al objetivo de reducir la pobreza?

Una primera respuesta posible es que, suponiendo que esas fusiones reducen un gasto administrativo innecesario, suponiendo que ese dinero ahorrado se destina a gasto social que efectivamente llega a las personas y suponiendo además que no hay reducciones del gasto social por otras razones, entonces esta medida aumentará el gasto destinado a la reducción de la pobreza. Pero, como se indica, esto depende de que:

1. Haya reducción del gasto administrativo, porque bien pueden juntarse varios organismos en uno solo y no haber menos burocracia inútil.
2. Este dinero ahorrado se destine al gasto social, porque bien podría destinarse a la compra de fragatas o a otros usos.
3. La campaña política que significa resaltar una supuesta ineficiencia del gasto social no desemboque en que se recorten otros presupuestos sociales.

La otra respuesta posible es que la fusión de programas sociales aumentaría la eficiencia y eficacia de los mismos. Es decir, que al juntar tres o cinco o más programas sociales en uno solo, estos cambiarán sus estrategias hacia una mejor relación con la población, se dirigirán con mayor precisión a quienes más lo necesitan, lograrán una mayor participación ciudadana, tendrán actividades mejor orientadas al logro de resultados, coordinarán mejor con otros organismos del sector público y gobiernos regionales y locales, tendrán sistemas de monitoreo y evaluación que los conviertan en organismos inteligentes y tendrán gerencias técnicas más capaces. Pero esto también depende de muchas otras decisiones, es evidente que no es nada automático ni directo. Es verdad que una reducción del número de programas sociales puede hacer que estos estén mejor vigilados por la ciudadanía, lo que promueve su eficiencia, y que a su vez se puede concentrar allí los mejores cuadros técnicos, la cooperación internacional y el aprendizaje para elevar su eficacia. Pero también puede suceder que, concentrados, los programas sean aún más apetitosos para que el gobierno los utilice clientelistamente y los puestos de trabajo sean repartidos partidaristamente. También hay el riesgo de que se junten demasiadas actividades diferentes con objetivos separados en una sola entidad, lo que dificultará una buena gestión.

La fusión de programas sociales trae oportunidades, pero no es una panacea en sí misma, y también trae consigo serios riesgos. Lo fundamental en la lucha contra la pobreza es, además de un crecimiento económico inclusivo e intensivo en empleo, aumentar el gasto social que en el Perú es apenas 5,5% del PBI frente a un promedio latinoamericano de 8,2%. Mejorar la eficacia de ese gasto pasa por reorientar los programas para que tengan objetivos claros y actividades orientadas al logro de resultados, mejorar la participación ciudadana en los programas – lo que requiere su descentralización- y asegurar una gerencia técnica con supervisión y evaluación permanentes. Es en esto que debería enfocarse la acción del gobierno.

Error de cálculo

El gobierno aprista inició su gestión con la idea de un fuerte “shock de inversiones”. El cálculo político era, evidentemente, tener algo que mostrar para ganar las elecciones regionales de noviembre 2006. Ya sabemos que ese “shock” de inversiones no se llegó a realizar: según los datos del banco central, las inversiones totales del gobierno central pasaron de 3,300 millones en el segundo semestre del 2005 a 3, 350 millones en el segundo semestre del 2006 (cuadro 84 Nota Semanal BCP). Para el INEI, la inversión del gobierno central se redujo entre el 2005 y el 2006 en 200 millones de soles (“Avance Técnico” 03, marzo 2007). Eso, en un año en el que los impuestos cobrados por el gobierno aumentaron en 11 mil millones de soles.

Pero como sabemos, el gobierno aprista pensaba gastar mucho más. Según el Contralor Matute, cerca de 1,200 millones de soles del “crédito suplementario”, que no es sino el presupuesto adicional aprobado por el Congreso, no fueron gastados. El Banco Central estimó en setiembre del año pasado que los gastos de capita serían 6, 850 millones en al año, pero solo fueron 6,050 millones. Es decir, 800 millones menos (cuadro 24, Reporte de Inflación enero 2007, BCRP). Y como el gobierno pensaba gastar más dinero, necesitaba tener ese dinero en sus cofres, para lo cual se endeudó. El año pasado el gobierno se endeudó por 2, 370 millones de soles. Pero de ese dinero, 1,520 millones no los pudo utilizar, de tal manera que los guardó en depósitos bancarios (cuadro 26 Reporte de Inflación BCRP).

Hasta acá, pareciera que el “error de cálculo” del shock de inversiones, fue solo eso. Un error de cálculo sin mayores consecuencias. Bueno, puede decir alguien, trataron de acelerar las cosas pero no pudieron. Malo para el desarrollo, pero al final de cuentas no perdimos nada.

Pero sí perdimos. Porque cuando el gobierno asumió deudas, aceptó pagar por ellas alrededor de 6 a 7% anual, pero solo cobra por sus depósitos un 4%. Debido a ello, el error de cálculo del gobierno nos ha costado a los peruanos unos 15 a 20 millones de soles*.

¿Se le podrá descontar al sueldo de alguien?

*6%-4% = 2%, pero consideramos el costo solo por seis meses por lo que la tasa es la mitad, 1%, multiplicado por los 1500 millones de soles de deudas sin utilización.

Reformar el estado donde no existe

Con la anunciada fusión de decenas de organismos públicos descentralizados, el actual gobierno inicia su propia versión de la reforma del estado. Valga la oportunidad para insistir en cuál es el principal problema del Estado peruano: su virtual inexistencia, o delgadez extrema, en miles de poblados rurales a lo largo y ancho del país.

Para millones de peruanos el estado no existe, o casi no existe, que no es lo mismo pero es igual, porque no hay un centro de salud cerca para atenderse de una emergencia médica. Porque si hay un colegio primario, un solo profesor enseña en un aula a niños de primero a sexto grado sin estar preparado para ello y logrando muy pocos aprendizajes efectivos. Porque no hay colegio secundario ni hay ninguna forma alternativa de lograr educación secundaria. Porque si alguno de esos jóvenes logra estudiar la secundaria, no tiene ningún apoyo para ir a la universidad, debiendo agenciarse por su cuenta el alojamiento y el sostenimiento personal, así sea un genio. Porque no hay nadie que esté promoviendo la mejora tecnológica y comercial de la producción agropecuaria o artesanal de la que estas familias viven. Porque en su pueblo la policía no existe y las comunidades deben proteger su seguridad por su cuenta con rondas ciudadanas. Porque la justicia es lejana, tiene códigos ajenos a la gente y se imparte en un lenguaje que muchos de estos peruanos desconoce.

¿Discriminación contra las empleadas del hogar? Esta es la mayor discriminación que han sufrido muchas de ellas, que vienen a Lima a ganarse la vida porque en sus localidades el estado no provee educación ni salud ni promueve su progreso económico y social.

Este es el principal problema que la reforma del estado debe encarar. Con nuevas formas de hacer llegar la educación secundaria o superior, como podría ser la educación a distancia, los internados o las becas. Con nuevas formas de atención de la salud, basadas en birgasas itinerantes y en promotores comunitarios. Con nuevas formas de organizar el estado, en base a las propios pueblos y comunidades campesinas y nativas, cuya organización debe ser potenciada junto con los municipios cercanos. Si la reforma del estado no prioriza a los excluidos, poco aportará al desarrollo nacional.