Ignorancia y Acción Política

jueves, 30 de diciembre de 2004

Como profesor universitario, a menudo me asusto con lo poco que sabe la humanidad sobre como lograr el desarrollo. Dicto un curso que se llama pomposamente "Teoría del Desarrollo", cuando la verdad es que no hay UNA teoría del desarrollo. Hay muchas interpretaciones, pero no hay LA receta o EL camino pre-establecido. Esa es sea una de las grandes verdades re-descubiertas en la última década: tras el Consenso de Washington, que fue el último gran recetario universal, el nuevo consenso es que no hay recetario. Cada país debe encontrar su propio camino, y las reglas que parecen tener validez universal solo cubren una pequeña parte del complejo camino político que necesitamos recorrer.
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Trasladada esta realidad al terreno de la política, surge la enorme contradicción entre las fáciles recetas de los políticos y las enormes limitaciones de nuestro conocimiento. Hay una enorme distancia entre los discursos políticos lanzados al aire como si fueran grandes verdades y el escasísimo respaldo que esas ideas tienen en teorías y menos todavía en comprobaciones históricas. Más aún, la enorme mayoría de los políticos no hace sino repetir ideas venidas de fuera; ¡cuánto extrañamos a esos grandes pensadores políticos peruanos del pasado, Mariátegui, Haya de la Torre, hasta el propio Belaunde, que tuvieron una idea propia de los problemas del país y sus alternativas de solución!. Esa es una de las grandes explicaciones de porqué en el Perú pasamos de una política a otra, según las modas internacionales nos lleven.
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Es por eso que una forma fundamental para aportar al desarrollo nacional es con la reflexión y el estudio, y con la formación de nuevos economistas y científicos sociales que ayuden a interpretar y a entender el país. Eso es lo que me gusta de trabajar en la Universidad Católica y su Facultad de Ciencias Sociales: más que técnicos que manejen finanzas o dirijan proyectos, su espíritu es el de entender el país para encontrarle el norte que necesita.
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Pero si bien hay muchas cosas por conocer respecto de cómo desarrollar al país, los economistas y científicos sociales contamos con algunas enseñanzas universales y con un conocimiento básico de nuestro propio país. Las noticias de todos los días nos muestran, sin embargo, a políticos aprobando leyes y aplicando recetas claramente inconvenientes, directamente cerrando los ojos frente a problemas centrales del país.
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Los políticos actúa así por dos grandes razones: ignorancia y conveniencia. A menudo actúan pensando más en su propio beneficio que en el interés nacional, lo que explica tanta corrupción y también tanta dejadez respecto de problemas cruciales para la ciudadanía. Pero muchos de los problemas del actual gobierno se deben simplemente a desaciertos, estrechez de miras, simples y llanos errores y desaciertos.
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¿O no creen ustedes que a Toledo le gustaría tener una aprobación de 60 0 70% como Lula o Lagos?Si sólo tuviéramos dirigentes políticos realmente interesados en los destinos del país y que estuvieran mejor preparados, cuánto podríamos avanzar. A pesar de nuestras ignorancias e incertidumbres, a pesar de los errores que inevitablemente se cometerán, tener dirigentes honestos y servidores, preparados y estudiosos, haría una enorme diferencia. Una mayor y mejor participación ciudadana puede lograrlo.

Políticas de Salud: Debate Ausente

A finales de la década pasada, se inició una interesante discusión sobre políticas de salud. Los intentos de reforma del sector salud de los años 90 habían terminado en un fracaso. El balance indicaba que si bien hubo una ampliación de la cobertura, todavía persistían grandes brechas de equidad agravadas por el cobro indiscriminado de tarifas en los hospitales públicos. Por otro lado, la eficiencia no había mejorado. Experiencias interesantes como los CLAS no se habían generalizado ni se había puesto el énfasis necesario en una participación comunal efectiva, y la experiencia de Acuerdos de Gestión que buscaba establecer metas explícitas que permitieran una mejor rendición de cuentas, estaba en sus inicios.
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Entre 1999 y el 2001, hubo esfuerzos de discusión colectiva de alternativas globales en el Consorcio de Investigación Económica y Social, el Comité de Salud Pública del Colegio Médico y el Ministerio de Salud durante el gobierno de transición. Temas como la descentralización en salud, el cambio del modelo de atención, el sistema de salud y los seguros públicos, fueron analizados y debatidos. Hoy, poco queda de todo ese debate. Por un lado, algunas de las propuestas han sido llevadas a la práctica pero con una orientación y una gestión inadecuadas, como es el caso del Seguro Integral de Salud. Por otro lado, la alternativa de un sistema integral descentralizado fue desechada a favor de la inaplicable y poco democrática alternativa del pomposamente llamado "Sistema Coordinado y Descentralizado", que no es ni lo uno ni lo otro.Sin embargo, posiblemente el saldo más negativo del quinquenio es que el análisis de los problemas de fondo de la salud pública peruana, ha quedado de lado. Un enfrentamiento estéril y agotador, marcado por el terco intento de sectores católicos ultraconservadores por imponer sus creencias religiosas en relación a la anticoncepción, ha absorbido la discusión de políticas de salud.
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Es tiempo de dar vuelta a esta página y reiniciar un debate sobre las políticas de salud que el país necesita. ¿Cómo vamos a lograr que la atención de salud llegue hasta los pueblos más alejados y que la falta de medios económicos no sea una barrera que impida el derecho a la salud? ¿Qué reformas debemos hacer para hacer gobernables a los hospitales públicos, para que brinden una atención de calidad y rindan cuentas a la ciudadanía de los recursos que les confiamos? ¿Cuál es el modelo de descentralización que debemos adoptar para lograr una amplia participación ciudadana y al mismo tiempo resguardar las prioridades nacionales y la equidad? ¿De qué manera vamos a lograr un sistema de salud integral y eficiente, que termine con las enormes ineficiencias y inequidades del funcionamiento paralelo de MINSA, EsSalud y las sanidades militares y policial? ¿Cuándo vamos a tener una política de promoción y prevención en salud que reduzca la enorme cantidad de muertes y enfermedades evitables que se producen día a día en el país? ¿Qué mecanismos necesitamos establecer para que la política de salud refleje realmente las necesidades y demandas de la ciudadanía? ¿Cuánto presupuesto realmente necesita el sector y cómo conseguirlo? Esos son los problemas de fondo que debemos resolver para que los peruanos avancemos hacia un efectivo derecho a la salud.

¿Y la Reforma de los Programas Sociales?

Aunque la política social es uno de los temas de mi especialidad, últimamente escribo poco sobre ella. La razón es simple: me deprime. Pasan los meses y pasan los años, y los problemas parecen ser exactamente los mismos, y aunque los diagnósticos son conocidos y las alternativas también, todo sigue igual. El país sigue esperando a que se haga algo efectivo para que los más pobres y vulnerables tengan un apoyo real cuando lo necesitan.

Tras la caída de la dictadura fujimorista, la transición democrática requería una nueva política social, renovada y vigorosa. Se necesitaba pasar del reparto de migajas a quienes asistían a los mítines del chino ladrón, a asegurar derechos básicos a todos los peruanos y promover las redes sociales y las capacidades humanas para el desarrollo en las localidades más pobres y alejadas.

Tres años y medio después, es poco lo que se ha hecho. La reorganización de los programas sociales no se ha efectuado, y seguimos con las mismas siglas duplicando funciones y abultando burocracia. La potencialidad de instituciones como Foncodes, que había sabido llegar a los rincones más apartados del país, no fueron aprovechadas combinando eficiencia con democracia, y por el contrario han ido perdiendo su capacidad institucional y su profesionalismo. Los programas alimentarios siguen sin reorientarse hacia la prevención de la desnutrición infantil, no llegan hacia los sectores más necesitados y carecen del contenido nutricional requerido. Varias otras entidades públicas subsisten como burocracias que carecen totalmente de sentido. La mayor novedad ha sido la política de vivienda, pero ésta ha dejado de lado a los pobres rurales - para quienes no ha habido iniciativa alguna-, y ha alcanzado a apenas el 5% de las necesidades nacionales a un costo elevado.

El desenlace es bastante triste, sobretodo para quienes hemos visto de cerca lo importante que pueden ser estos programas, aun con todas sus debilidades, para mejorar las condiciones de vida de los pobres. Es claro también que ésta ha terminado siendo una de las grandes debilidades del gobierno actual; si Toledo hubiera tenido la visión de mantener un rumbo claro de reforma, hoy podría estar cosechando un respaldo que tanto necesita.

Las alternativas son conocidas. Se necesita una política social reforzada, con mayores recursos presupuestales que permitan extender beneficios básicos para todos. Los programas deben reorganizarse en dos o tres fondos centrales, reduciendo la burocracia y concentrando recursos en pocos objetivos centrales, como la desnutrición infantil y el acceso universal a servicios básicos. Los recursos deben ser descentralizados, entregándose a las propias comunidades para su manejo. Una gerencia calificada debe establecer directrices y normas técnicas que aseguren eficiencia en el uso de los recursos, haciendo supervisión y evaluaciones permanentes. Todo ello en un marco de transparencia que permita a la ciudadanía conocer en detalle lo que se está haciendo y fiscalizar a los funcionarios públicos.
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No es tan difícil de hacer. Solo hace falta voluntad política de poner el bienestar de los pobres por encima de pequeños apetitos de aprovechamiento personal. Que este sea nuestro buen deseo nacional para el 2005.

Salud y la Descentralización

martes, 7 de diciembre de 2004

Introducción

Con pocos avances en aspectos fundamentales de la política social, parece que la descentralización será la principal reforma de los sectores sociales durante el presente gobierno.

La descentralización de los sectores sociales puede ser un proceso de gran importancia para: (i) apoyar que se haga efectiva la descentralización, desarrollando un mejor vínculo entre representantes y representados que fortalezca la democracia y la gobernabilidad; (ii) mejorar la eficacia y eficiencia de estos servicios básicos, haciéndolos más adaptados a las realidades locales y regionales, elevando la participación social en su diseño y gestión, y haciendo que los dirigentes políticos y gerentes estén más interesados en la calidad de su gestión.

Sin embargo, la descentralización conlleva también riesgos, en cuanto a: (i) la posibilidad de fragmentación política y social, (ii) la posibilidad de que haya una pérdida de derechos de la población en caso de problemas financieros o de gestión en el gobierno subnacional donde viven, y (iii) la posibilidad de que en vez de profundizar la democracia haya una captura de estos poderes subnacionales por élites regionales. En ese sentido, la descentralización es una política de gran importancia y trascendencia, pero cuyo efecto positivo sobre el desarrollo nacional no está garantizado por sí mismo y depende críticamente de que el proceso se lleve bien.

Al respecto, aunque en relación a la descentralización se han aprobado varias leyes (Ley de Bases de la Descentralización, la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales y la Ley Orgánica de Municipalidades), las disposiciones legales vigentes no establecen una clara distribución de competencias entre los tres niveles de gobierno. En el sector salud, en agosto del 2002 se aprobó la ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS), que tampoco aclara este problema y que genera un sistema burocrático de coordinación al interior del estado (MINSA, Essalud, sanidades de FFAA y PNP) con un estrecho espacio a la participación ciudadana. Así, en la norma aprobada por las gestiones de Solari y Carbone no hay una visión objetivo clara de adónde debe llevarnos el proceso de descentralización en salud, y mucho menos de cual es la ruta o camino que seguirá el proceso.

Sin embargo, a contrapelo de lo que indica la ley de bases de la descentralización[1], se ha iniciado de facto la descentralización de salud, al entregar la mayor parte del presupuesto del gasto corriente (ver gráfico) de estos sectores a los gobiernos regionales[2]. El mecanismo para el control efectivo de esos recursos por los gobiernos regionales pasa por los Directores Regionales Sectoriales, cuyo nombramiento se ha hecho por concurso dirigido conjuntamente entre los gobiernos regionales y los ministerios centrales respectivos, pero que sin embargo ahora dependen ahora de los Gobiernos Regionales. Como hemos dicho, sin embargo, la indefinición legal en la que se desarrolla este proceso hace que no sea posible establecer conclusiones definitivas sobre el curso que tendrá el mismo.

[1] Particularmente la Ley de bases de la regionalización, que establece que los sectores de educación y salud se transfieren en la cuarta y ultima etapa del proceso de descentralización.
[2] Excepto en Lima y Callao. También han transferido los gastos corrientes para educación, que es presupuestalmente importante, y para agricultura, minería, turismo, industria, pesquería, transportes y trabajo, de importancia presupuestal bastante menor.
La descentralización de facto del sector salud hacia los gobiernos regionales implica que:
a. El gobierno central efectivamente pierde control (excepto en Lima y Callao). Efectivamente, el 34% del de salud (44% si incluimos SIS y PAAG que son programas dirigidos centralmente pero que operan a través de las direcciones regionales) está ahora bajo control de los gobiernos regionales. Ello demanda que se establezcan nuevos mecanismos para la aplicación de prioridades y políticas nacionales, un ejemplo de los cuales podrían ser los Acuerdos de gestión y el Seguro Integral de Salud en el sector salud.
b. Se define de facto un modelo de descentralización en el que las instancias subnacionales claves para salud son los gobiernos regionales y no los locales o comunales, quedando en cuestión los avances habidos en experiencias como los CLAS. Al mismo tiempo, programas destinados al tema nutrición (actualmente manejados por PRONAA-MIMDES) están siendo descentralizados a los municipios, con lo que la descoordinación de estos programas con salud podría agudizarse, o al menos dificultarse su vinculación. La relación entre gobiernos regionales, gobiernos locales y comunidad en la gestión de los servicios de salud aparece como un tema clave por resolver.

En los últimos meses el esfuerzo del sector en torno a la descentralización ha estado más orientado a conformar los Consejos Regionales de Salud[1]. Como aspectos positivos, tenemos que el MINSA es el único ministerio que está teniendo reuniones trimestrales con los Gobiernos regionales y sus DIRESA (ya ha tenido tres) para discutir temas de política de salud, mejora de los procedimientos administrativos MINSA-DIRESA y descentralización. Adicionalmente, el MINSA, ante la imposibilidad de corto plazo de transferir competencias, ha firmado convenios con las DIRESA para encargar competencias como la del nombramiento de funcionarios en las regiones. Finalmente, se ha venido fortaleciendo los Acuerdos de Gestión como instrumento para el cumplimiento de su rol rector, instrumento que en relación con los otros ministerios son los más avanzados.
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A manera de síntesis, podemos decir que el gran cambio que puede tener las políticas sociales en este gobierno, mas que a una iniciativa y estrategia formulada desde dentro de los sectores sociales, corresponde al proceso de descentralización. Este proceso se desarrolla sin que estén claros las condiciones a las que se quiere llegar ni el camino para lograrlas, y esto es válido tanto a nivel general como a nivel de los sectores sociales. En esta situación, en salud se viene caminando simplemente por inercia hacia una descentralización centrada en los gobiernos regionales. Esto puede reducir el espacio a una mayor descentralización y participación que podía haberse dado a nivel local. Adicionalmente, la falta de dirección del proceso genera el riesgo de que la descentralización de la salud termine en desorden y descontrol.
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[1]) La mayor parte de los Consejos regionales de Salud fueron conformados durante la gestión del Minisrto Alvaro Vidal.