Salud 2007: Perspectivas Inciertas

martes, 12 de diciembre de 2006

El nuevo gobierno ha tomado algunas medidas positivas en el terreno de la salud, como la ampliación de horarios y la compra de equipos (“shock de inversiones”), pero que se centran en los hospitales y no llegan a la red primaria de atención. En el terreno de los determinantes de la salud son importantes las iniciativas de “Agua para Todos” y el anuncio – aún con poca concreción – de priorizar la lucha contra la desnutrición infantil. Sin embargo estas iniciativas, siendo importantes, resultan muy insuficientes para afrontar la dramática crisis que afronta la salud pública en nuestro país.

Es particularmente preocupante la poca prioridad para la salud. El presupuesto para la salud del 2007 es apenas 0,01% del PBI más que este año, prácticamente nada y muy lejos de lo que los partidos políticos, incluyendo al aprista, suscribieron en el acuerdo de partidos políticos en salud, que implica un aumento de 3% del PBI en 5 años. Con el presupuesto aprobado, de acuerdo a la presentación del ministro ante la Comisión de Presupuesto del Congreso, la mitad de las brigadas itinerantes para atender a los poblados rurales que carecen de posta de salud no podría ser contratada, y sólo se podría comprar una tercera parte de los necesidades en insumos de planificación familiar y medicinas para malaria. Además existe una demanda acumulada de nombramiento de médicos, profesionales y técnicos del sector que implica un importante presupuesto adicional.

Al mismo tiempo, la ausencia de un Plan en salud es notoria. No hay visión estratégica ni planes para avanzar hacia el aseguramiento universal, incluyendo a nuevos grupos en el SIS y desarrollando la relación MINSA-EsSalud hacia un sistema integral. Tampoco hay una propuesta para impulsar de una manera efectiva la promoción de la salud, y ante problemas centrales como la contaminación en La Oroya, la acción del gobierno ha sido tardía y complaciente. Asimismo, los temas de interculturalidad, equidad de género y derechos se encuentran ausentes de la política de salud.

En el terreno de la descentralización, ha habido anuncios de la municipalización de los centros y puestos de salud, los que no fueron explicitados durante la campaña electoral y que además carecen de las formulaciones y sustentaciones técnicas necesarias, así como de un plan de aplicación, demostrando improvisación y falta de claridad al respecto. Hasta ahora no hay nada claro respecto de cómo se aplicaría el plan piloto anunciado en este terreno: ¿serán los centros de salud entregado a la municipalidades distritales o provinciales? ¿cómo establecimientos individuales o microrredes? ¿bajo consorcios de municipios o a cada municipio? ¿incluyendo a EsSalud o solo MINSA? ¿con qué mecanismos de participación ciudadana? ¿los CLAS desaparecerían? Todas estas son preguntas básicas que no tienen respuesta hasta el momento por parte del gobierno.

Por otro lado, el nuevo gobierno no ha tenido una política de promover la participación ciudadana en salud, la que es un gran ausente en las propuestas presentadas hasta el momento. Las instancias de concertación vigentes, como el Consejo Nacional de Salud, han recibido muy poca atención.

En resumen, a los cien días de iniciado el nuevo gobierno, en salud ha habido iniciativas aisladas dentro de un marco de poco presupuesto, inexistencia de un plan de gobierno y deficiencias en la conducción sectorial.
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¿Se mantendrán estas tendencias durante los próximos dos años? El pronóstico es reservado. Todavía no se ha vivido ningún cambio en el gabinete como para saber si es que el presidente García tendrá agilidad para cambiar a los ministros que no desarrollan una gestión eficiente y de reformas, y si será capaz de hacer esos cambios nombrando a nuevos ministros que sí tengan esa capacidad técnica y política, y que además se le otorgue el respaldo necesario para que puedan cumplir una buena labor. Ojalá salud se constituyera en un tema central en la agenda presidencial y gubernamental, tenga la fuerza suficiente para lograr obtener recursos presupuestarios importantes y que las preocupaciones de salud públicas ocupen un lugar preeminente en las regulaciones económicas , sociales y ambientales. Pero hasta el momento hay pocos indicios de que ello vaya efectivamente a suceder.

Punta y Base

viernes, 24 de noviembre de 2006

No hay problema más importante para el desarrollo económico nacional que la difícil combinación entre los sectores de punta de la economía nacional, y la enorme base de peruanos empobrecidos que se refugia obligadamente en su pequeña chacra o negocio ambulante.

Hasta el momento, el crecimiento económico no ha logrado incorporar a la mayoría de peruanos a un empleo digno y una vida decente. Todavía tres cuartas partes de los peruanos se gana la vida en condiciones inadecuadas, sin seguridad social. La pobreza no se ha reducido en la última década. Un reciente trabajo del gobierno, el Mapa de Pobreza, ha ratificado que la pobreza sigue estando concentrada en al sierra y la selva, y sobretodo en las zonas rurales de esas regiones. La enorme desigualdad, con una minoría privilegiada y un estado que no tiene recursos para cumplir su función, no puede mantenerse.

Una propuesta de desarrollo que incluya a las mayorías tiene que otorgar un lugar central a los mecanismos para que este desarrollo tenga una ancha base. El objetivo no es que “chorree más”, es decir, que el crecimiento económico siga concentrado en pocos mientras la mayoría espera que le caigan algunas gotas de mejora social. Lo que debe buscarse es que el desarrollo sea de todos, también y sobretodo de los campesinos pobres, los pequeños y microempresarios de la ciudad y del campo, y de los trabajadores industriales, del comercio y los servicios. Todos los peruanos debemos ser actores y beneficiarios de ese desarrollo.

Una propuesta de desarrollo alternativo no puede ignorar, sin duda, la necesidad de que también se incrementen las inversiones de gran volumen. Aunque sea poco, generan empleo, aportan al fisco, traen divisas y promueven la modernización. Pero hay que considerar que lo que queremos como sociedad no es maximizar inversiones sino maximizar bienestar. Considerar también que las mayorías también tienen potencial económico y pueden producir más y mejorar sus negocios e ingresos.
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En este esquema, atraer grandes capitales al país es importante, siempre que aporten al desarrollo nacional: que no sean corruptos, que paguen impuestos, que generen empleo, que transfieran tecnología. Para ello, hacer que estos sectores no se encapsulen sino que se alíen y trabajen con los pequeños productores, es fundamental. Una estrategia de desarrollo inclusiva, pro-pobre pasa por reforzar las conexiones entre los sectores y empresas de mayor productividad, muchos de ellos vinculados a la explotación de recursos naturales, y las microempresas del campo y la ciudad. Vínculos que pasan por la elevar en forma progresiva la recaudación tributaria para dedicarla a educación y salud, y por promover la inversión de esas familias ampliando el mercado interno y facilitándoles el crédito.

Salud al garete: Sin prioridad ni plan de gobierno

lunes, 6 de noviembre de 2006

A los 100 días de iniciado el nuevo gobierno, si bien ha habido algunas iniciativas positivas en salud, la política de salud se caracteriza por su escasa prioridad presupuestal y política, la carencia de un plan de gobierno y deficiencias técnicas en la conducción sectorial.

El nuevo gobierno ha tomado algunas medidas positivas en el terreno de la salud, como la ampliación de horarios de atención, la compra de equipos y la campaña de vacunación contra la rubéola. Son positivas asimismo las iniciativas de “Agua para todos” y el anuncio – aún con poca concreción – de priorizar la lucha contra la desnutrición infantil. Siendo importantes estas iniciativas, consideramos que resultan muy insuficientes para afrontar la dramática crisis que afronta la salud pública en nuestro país.

Al mismo tiempo, la norma técnica de ambulancias ha sido modificada en contra de las necesidades de salud pública, en una decisión que todo indica ha sido tomada para favorecer a una determinada empresa automotriz. En la salud sexual y reproductiva, son de lamentar las recientes declaraciones de la ministra de la mujer pretendiendo recortar el uso de la “píldora del día siguiente” solamente a víctimas de violaciones, yendo en contra de recomendaciones internacionales y del derecho a la salud. Otras acciones en salud, como la ampliación de horarios o la propia campaña de vacunación contra la rubéola se han realizado sin las orientaciones técnicas adecuadas.

Pero lo más grave es la poca prioridad para la salud y falta de rumbo estratégico de la actual gestión. El presupuesto para la salud del 2007 es apenas 0,01% del PBI más que este año, prácticamente nada y muy lejos de lo que los partidos políticos, incluyendo al aprista, suscribieron en el acuerdo de partidos políticos en salud. El propio Ministro Vallejos ha reconocido ante el Congreso que con este presupuesto, sólo se podría comprar una tercera parte de los insumos de planificación familiar, un tercio de medicinas para malaria y apenas 10% de las medicinas necesarias para las personas con VIH/SIDA y tuberculosis multiresistente. Con este presupuesto, la mitad de las brigadas itinerantes para atender a los poblados rurales que carecen de posta de salud, no podría ser contratada.

La ausencia de un Plan de Gobierno en Salud es notoria. No hay visión estratégica ni planes de reforma para avanzar hacia el aseguramiento universal, que considere a los adultos, los adultos mayores y las personas con discapacidad. Tampoco hay una propuesta para impulsar de una manera efectiva la promoción de la salud, y ante problemas centrales como la contaminación en La Oroya y en el río Corrientes o los accidentes por transporte interprovincial, la acción del gobierno ha sido tardía e insuficiente. Asimismo, los temas de interculturalidad, equidad de género y derechos brillan por su ausencia.

En el terreno de la descentralización, ha habido anuncios de la municipalización de los centros y puestos de salud, los que no fueron explicitados durante la campaña electoral y que además carecen de las formulaciones y sustentaciones técnicas necesarias, así como de un plan de aplicación, demostrando improvisación y falta de claridad al respecto.

Por otro lado, el nuevo gobierno no ha tenido una política de promover la participación ciudadana en salud, la que es un gran ausente en las propuestas del gobierno. Este importante componente de las políticas públicas en salud no fue ni siquiera mencionado en la presentación que hiciera el ministro de salud junto al presidente García. Las instancias de concertación vigentes, como el Consejo Nacional de Salud, han recibido muy poca atención, y el gobierno tiene el desparpajo de anunciar un “Plan Nacional Concertado en Salud” sin siquiera haber reunido a esta instancia de concertación..

Insistimos: a los cien días de iniciado el nuevo gobierno, en salud ha habido iniciativas aisladas dentro de un marco de poco presupuesto, inexistencia de un plan de gobierno y deficiencias en la conducción sectorial. Para que se haga realidad el derecho a la salud de todos los peruanos, esto debe cambiar. De lo contrario, se corre el riesgo, que hoy es muy grave, de que pasemos otro quinquenio sin avances sustanciales en salud pública debido a la dejadez e incapacidad del gobierno, lo que tendría un costo de muerte y enfermedad muy elevado.

Si quisiera rectificarse, el gobierno debería otorgar la prioridad presupuestal y política necesaria a la salud pública, implementar las medidas de emergencia que aprobara la III Conferencia Nacional de Salud y realizar una convocatoria amplia para la discusión y aprobación, de manera participativa y concertada, de un Plan Nacional para hacer realidad el Derecho a la Salud. Dado el claro sesgo a la derecha del segundo alanismo, eso parece, lamentablemente, poco probable.

Hacia una nueva Política de Salud Pública

jueves, 15 de junio de 2006

Dentro de los cambios que demanda el país al nuevo gobierno, uno importante es la salud pública. Las zonas rurales de sierra y selva tienen indicadores de salud mucho peores que el resto del país, y la esperanza de vida de los pobres es 20 años menos que la de sectores más afortunados. La salud ha sufrido un abandono secular por parte de las autoridades nacionales, graficado en el escaso presupuesto que se le asigna – no llega al 1,5% del PBI – y en la poca atención que le han dedicado presidentes y congresos.

¿Qué importancia tiene para la política de salud lo que haga el Presidente de la República? Mucha. En los últimos meses se ha reactivado a nivel mundial y nacional una vieja idea: que la salud de la población depende crucialmente de los determinantes sociales. Por ejemplo, un medio ambiente sin controles adecuados es una causa seria de enfermedad y muerte en el Perú, destacando la contaminación del aire en Lima y en La Oroya, el uso descontrolado de agroquímicos nocivos para la salud y la contaminación de ríos por desechos químicos y aguas servidas no tratadas. Se estima que el costo económico de la salud perdida por razones ambientales asciende a 3,300 millones de soles anuales por enfermedad y provoca alrededor de 6 mil muertes cada año.

Por ello, la salud no se mejora solo ni principalmente curando a los enfermos, sino promoviendo la salud. Resulta por ello necesario reducir la pobreza y la discriminación, controlar la contaminación ambiental, promover hábitos de vida saludables (sin drogas, tabaco o alcohol excesivo, con dieta y ejercicios adecuados, y evitando el stress), abastecer a la población con agua segura, impedir la violencia familiar y social, mejorar la educación de las familias sobre temas de salud, establecer una adecuada alimentación, entre las principales prioridades.

A nivel internacional, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha nombrado una Comisión para discutir estos temas y proponer alternativas, comisión en la que participan intelectuales de la talla de Amartya Sen, Premio Nobel de Economía.

A nivel nacional, es indispensable que el próximo gobierno tenga esta visión amplia de la salud, con un ministro que dedique buena parte de sus energías a promover políticas innovadoras en estos campos y que esté respaldado por un Presidente, Primer Ministro y Congreso que presten atención a esta problemática. Los peruanos necesitamos políticas económicas y sectoriales saludables para mejorar nuestra salud, en especial de los más pobres.
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Este cambio de orientación de la política de salud viene siendo promovido por la sociedad civil, que está organizando para los días 10 al 12 de julio la III Conferencia Nacional de Salud, uno de cuyos temas centrales es precisamente la de los Determinantes Sociales y la Promoción de la Salud. Expertos de diversos países, incluyendo a uno de los miembros de esta comisión de la OMS, el ex - ministro de salud de Mozambique Dr. Pascoal Mocumbi, dialogarán en este evento con gente de todos los departamentos del Perú que están en estas semanas elaborando diagnósticos y planteando alternativas. Estaremos así aportando con voz y propuestas a una política que promueva el derecho a la salud de todos los peruanos.

Las dos Reformas del Estado necesarias

jueves, 4 de mayo de 2006

La Reforma del Estado es un imperativo nacional. Resulta ya innecesario recordar las múltiples deficiencias del Estado peruano: territorios sin seguridad ciudadana mínima, educación y salud por los suelos, regulaciones inadecuadas, excesivas exigencias burocráticas impuestas sobre la población y las pequeñas empresas, etcétera, etcétera, etcétera.

¿Como resolver esta situación? ¿Qué temas centrales debe atender quien gobierne el Perú los próximos cinco años? ¿Cómo saber quién de los dos candidatos y organizaciones que pasan a la segunda vuelta lo haría mejor?

La primera reforma que debe atender cualquiera que gobierne los próximos 5 años es la de acercar el Estado a la población. Desde los congresistas cuya representatividad es rápidamente puesta en cuestión, hasta los alcaldes que han sido removidos incluso por la fuerza, hasta los funcionarios públicos que atienden indolentemente en una ventanilla, los ejemplos de un estado que funciona separado y hasta contrario a la población son innumerables. Así, un primer elemento indispensable en cualquier pan de gobierno, que debemos preguntarles a los candidatos, es ¿como harán para transformas esta situación? ¡reformarán la forma como funciona el actual congreso y su elección, así como de alcaldes y gobiernos regionales, para ampliar su representatividad? ¿mantendrán o profundizarán experiencias de cogobierno como los CLAS, los Consejos Locales de Administración en salud, en los que representantes de la población participan en la gestión de los centros de salud? ¿Mantendrán los presupuestos participativos y demás experiencias de concertación y participación en los distritos y provincias del Perú? ¿establecerán nuevas formas de rendición de cuentas y transparencia entre funcionarios públicos y representantes electos, y la población?

Pero la falta de conexión entre el estado y la población se debe también, en buena parte, a la excesiva conexión entre quienes gobiernan el país y poderosos intereses económicos. ¿Se insistirá en que los partidos presenten sus cuentas y serán estas fiscalizadas? ¿Habrá una efectiva política anti-corrupción? ¿Se cobrarán los impuestos y regalías correspondientes a quienes hoy con mucha facilidad evaden sus responsabilidades con la nación? Que de cada candidato y organización sepamos claramente sus conexiones con el mundo de los grandes negocios, es fundamental en esta etapa electoral.

Pero una segunda reforma fundamental es la reforma gerencial. Necesitamos un estado representativo y que responda a los intereses y necesidades de la población, pero también queremos que sea eficiente y eficaz, que logre sus metas sin malgastar recursos. El gran temor es que tengamos en el próximo quinquenio un gobierno improvisado y/o un gobierno que nuevamente use los cargos públicos para satisfacer apetitos de sus allegados y partidarios, aún cuando estos no tengan las capacidades técnicas necesarias. ¡Se establecerá, entonces, una efectiva carrera pública, con concursos estrictos y transparentes para asignar los cargos públicos? ¿Se desarrollará una fuerte iniciativa por aprovechar las nuevas tecnologías de la información y las comunicaciones, haciendo realidad el e-government o gobierno electrónico? ¿Se aplicarán herramientas modernas de gestión, con compromisos de metas y evaluaciones permanentes de los logros de cada entidad pública?
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Estas son las dos reformas centrales, y una refuerza a la otra, pues un gobierno ineficaz tampoco puede lograr representatividad. La pregunta es qué planes específicos tienen los candidatos sobre estos temas, y que equipos técnicos tienen para implementarlo.

Redistribución Inteligente: ¿Algún candidato?

domingo, 30 de abril de 2006

Bajo el capitalismo moderno, todos los países necesitan un Estado que tenga un rol redistribuidor. Uno de los grandes problemas nacionales es que el Perú aún no lo consigue hacer bien.

La competencia económica produce ganadores y perdedores, generando desigualdad que luego se perpetúa a través de la herencia y la familia. Cuando la competencia es global, los ganadores son menos y los perdedores más.

Ganar y perder en la competencia económica no es principalmente un asunto de esfuerzo personal, sino que en mucho depende de los recursos con que cada uno cuenta: capital, educación, conexiones sociales y políticas, habilidades innatas. Por ello el resultado no es justo, del mismo modo que no sería justo un partido de fútbol entre jóvenes de 20 años y niños de 8 años. Lo más grave es que cuando hablamos de “perdedores” estamos hablando de pobres que se empobrecen aún más, de niños que tienen que dejar de ir al colegio por trabajar y de enfermos que carecerán del dinero para recuperar su salud. Hay por ello imperativos éticos para que la sociedad actúe corrigiendo injusticias, y lo hace principalmente mediante el rol redistribuidor del Estado.

Dos problemas fundamentales enfrenta el Estado que quiera cumplir esta labor. El primero es evitar que los programas sociales sirvan para perpetuar dictaduras, como sucede cuando se presenta estos programas como una dádiva del gobernante-caudillo de turno (Fujimori llevó esto al extremo). El segundo, es que esos recursos no promuevan corruptelas y comechados, sino más bien sean una palanca para el desarrollo personal, familiar y comunal. Es necesaria una fuerte redistribución, orientada a fortalecer la democracia, generando derechos sociales, y a promover el desarrollo, generando capacidades personales y comunales.

Pero la dificultad mayor es que redistribuir demanda afectar los intereses económicos de quienes concentran la riqueza. En nuestro país, todavía no logramos gobernantes que realmente quieran redistribuir algo más que migajas.

¿Cree usted que alguno de los candidatos presidenciales que han pasado a la segunda vuelta sería efectivamente redistribuidor? ¿Cree que alguno lo haría de manera inteligente? Estas son preguntas fundamentales para tomar la decisión de a quien otorgar nuestro voto.

El Derecho a la Salud y la Salud Ambiental

viernes, 28 de abril de 2006

Un adecuado entendimiento del derecho a la salud incluye no solamente el derecho a la atención de salud, es decir, a recibir el cuidado, la revisión por parte de profesionales, los exámenes diagnósticos, las medicinas y los procedimientos quirúrgicos y médicos necesarios. Si el derecho a la salud establece el derecho a que cada persona puede gozar de las mejores condiciones de salud, de la mayor extensión de vida y de la menor prevalencia de enfermedades posibles, parte de este derecho es el necesario control sobre los factores sociales y ambientales que producen efectos nocivos sobre la salud. El desarrollo de programas, políticas y regulaciones públicas que sustenten el control de los factores ambientales que afectan la salud es, así, parte sustantiva del derecho a la salud.

Como en otros casos, también en el caso de la salud ambiental el derecho a la salud en el Perú no se hace efectivo. En primer lugar, en relación al respeto que debe tener el Estado en las acciones que realiza, ya que en muchas oportunidades es el propio Estado el que afecta el medio ambiente de manera tal que causa efectos nocivos sobre la salud. Uno de los casos más dramáticos al respecto es el de las infecciones intrahospitalarias como las que recientemente han sido responsables del fallecimiento de tres ninhos en hospitales de Lima, particularmente paradójico porque son los propios establecimientos encargados de la atención de la salud los que, debido a su escaso cuidado ambiental, terminan facilitando la propagación de bacterias realmente mortales. El principio de Primum Non Noscere, sobretodo no hacer danho, no se cumple en los hospitales públicos, en buena parte por falta de cuidado ambiental.

Un segundo aspecto es en relación a la protección que el estado debe hacer para que otras personas no violen o afecten el derecho a la salud mediante la contaminación del medio ambiente. Este es posiblemente el aspecto más crítico en el Perú, donde tenemos empresas mineras como Doe Run que emite gases tóxicos al ambiente causando contaminación con plomo que ha afectado gravemente la salud de los ninhos de La Oroyoa y de todo el valle del Mantaro, ya que recientes estudios como el de la Universidad de St. Louis han mostrado concentraciones de plomo en la sangre en proporciones peligrosas incluso en la ciudad de Concepción, a más de 100 kilómetros de distancia. Pero no es el único caso: contaminaciones con Mercurio provocadas por la explotación de Yanacocha, emisiones de gases en Camisea además de la trasmisión de enfermedades a grupos nativos de la zona con poco o ningún contacto previo, problemas de contaminación senhalados por pobladores cercanos a Tintaya y antiguos problemas con la contaminación del aire en la zona de Ilo, son los casos más conocidos.

Pero no es sólo la actividad minera la que emite contaminantes peligrosos para la salud, y el control sobre emisiones industriales, el procesamiento de la coca con uso de insumos químicos y emisión de contaminantes, el uso de agroquímicos y de materiales construcción peligrosos para la salud es muy limitado. Incluso en Lima hay problemas de contaminación por plomo en zonas del Callao (por el transporte cerca del puerto) y de Carabayllo (por procesadoras informales de baterías de carro). En Lima, particularmente agudo es el problema de la contaminación del aire por el transporte urbano y por las fábricas industriales, tema este último poco estudiado pero que se siente en aquellos días del anho en que barrios enteros de la ciudad huelen a harina de pescado, del mismo modo que se siente en Chimbote o en Chancay. En el campo, el caso de los 14 ¿? Ninhos fallecidos por contaminación del vaso de leche con un órgano fosforado en la comunidad de XXXX ha sido emblemático sobre el tema de falta de control de agroquímicos. Entre los materiales de construcción, el asbesto sigue siendo permitido a pesar de sus efectos cancerígenos.

Finalmente, el derecho a la salud es también la promoción que debe hacer el estado para reducir los riesgos ambientales existentes. En este caso, el tema del agua potable y el saneamiento es particularmente importante, considerando que todavía 30% de los hogares peruanos todavía no tienen agua por red pública, y que no sabemos que porcentaje del agua de red pública es efectivamente saludable. El problema del agua potable es particularmente agudo en las áreas rurales, donde en los últimos anhos el gobierno ha avanzado muy poco a pesar de contar con un préstamo del Banco Mundial por US$ 50 millones del cual, por incapacidad de gestión, no se ha utilizado ni la décima parte. En ciudades como Lima, todavía un décimo de la población no tiene agua potable y deben comprarla a precios mucho mayores a camiones aguateros, que además no tienen garantía de calidad del agua, estableciéndose una discriminación de precio y de acceso absolutamente inaceptable desde el punto de vista del derecho a la salud y al agua.

Otros temas de salud ambiental que deben ser vistos desde la promoción del derecho han merecido más atención desde las autoridades de salud, en particular el control de vectores trasmisores de enfermedades como la malaria y el dengue, y en menor medida otras como el mal de Chagas o la rabia. Un caso particular ha sido el del dengue, que ha llegado hasta la ciudad de Lima a pesar de que había el conocimiento del riesgo y la posibilidad de tomar acciones preventivas que lo evitaran.

Dos causas intermedias queremos anotar por estos problemas. La primera, la escasa atención que las autoridades sanitarias y la sociedad salubrista en su conjunto ha prestado a los temas de salud ambiental, a contracorriente de su enorme importancia. Desde el sector salud hemos descuidado ese tema. Al mismo tiempo, una segunda causa es la debilidad institucional del estado en relación al tema ambiental en general, y en particular la poca coordinación y respaldo del Ministerio de Salud y la DIGESA con el CONAM.
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La causa de fondo es la poca importancia que el Estado y la sociedad peruana prestan a la salud pública y al derecho a la salud. Las decisiones económicas pasan por encima, muy por encima, de las necesidades de la salud pública, y la contaminación ambiental ni siquiera se toma en cuenta al momento de autorizar una fábrica o regular una industria. La salud sigue siendo una cuestión que las familias postergan para cuando aparecen los problemas, y los gobiernos locales, regionales y nacional no priorizan. Poco o nada hemos oído y estamos oyendo en la actual campanha electoral al respecto. La sociedad civil tiene el reto de analizar y discutir el tema a profundidad, de forjar alianzas amplias entre los distintos sectores involucrados en este esfuerzo, y de llamar la atención a la ciudadanía y obligar al gobierno a darle a este tema la importancia que se merece.

La Izquierda y Ollanta

sábado, 22 de abril de 2006

Un amplio debate se ha abierto en las últimas semanas sobre la izquierda y su relación con Ollanta Humala. Sin una apreciación previa de cuáles son las ideas básicas de la izquierda, es imposible intentar una respuesta.

Defino la izquierda como aquella corriente política cuyos valores fundamentales son la justicia social, los derechos humanos y la democracia, entendida esta última como la más amplia participación colectiva en los asuntos públicos. Como se puede ver, desde mi punto de vista la izquierda no solamente propone una distribución más justa de la riqueza, también demanda una distribución amplia del poder político. La defensa de la democracia está en la esencia de una izquierda auténtica.

La importancia de los derechos humanos en este contexto no puede subestimarse, considerando que estos principios universales defienden tanto libertades civiles fundamentales para la democracia como derechos económicos y sociales que son precisamente la base de justicia social que desde la izquierda proponemos ampliar en su contenido.

Siendo consustancial a la izquierda el combatir cualquier concentración de poder, esto establece un marco determinado de actuación política. Para una izquierda auténtica, solo son válidas aquellas formas de acción que respeten los derechos humanos – no a la violencia – y que amplíen la participación de los pobres en las decisiones políticas. La izquierda no puede, por eso, promover movimientos aluvionales de adhesión sentimental a un caudillo que dirige sin consultar; sólo puede ser lenta suma y organización de voluntades conscientes.

Un discurso que apunta a una mejor distribución de la riqueza, como el que enarbola Ollanta Humala, sin duda es cercano a las ideas de la izquierda en este aspecto. Pero la esencia de la izquierda es un discurso que integra lo económico con lo político. La ampliación de la participación política del pueblo no pasa por caudillos redentores con una relación paternalista y vertical con la “masa”, donde no hay formas de participación popular, no hay estructuras donde la gente pueda decidir ni hay transparencia de la actuación de quienes toman las decisiones, como hasta hoy es el ollantismo.

Si algo me preocupa de Ollanta es lo incierto de su orientación. ¿Predominarán en su entorno los izquierdistas sesentones, los Torres Caro y militares más o menos vinculados al montesinismo, los empresarios bien intencionados o de los otros? A lo mejor el resultado final no es tan malo. Pero el sólo hecho de no saber adónde apunta, es claro reflejo de que el “ollantismo” no amplía la participación política ciudadana, sino sólo expresa temporalmente el descontento popular contra quienes dirigen el país. Frente a ello, la izquierda no puede practicar una “tirada de dados” o irresponsable apuesta al descontento sin rumbo; tiene que ser construcción consciente del destino colectivo.
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Parece que algunos amigos creen que es posible, a través de movimientos como el humalismo, buscar atajos hacia el socialismo. Talvez valga la pena recordarles esta fase genial de José Carlos Mariátegui: “La historia es duración. No vale el grito aislado, por largo que sea su eco. Vale la prédica constante, continua, persistente”. Mejor persistir en buscar un Perú más justo hecho por las manos solidarias de los peruanos, que arriesgar apuestas por redentores que no llevan adonde queremos ir.

Política Económica y Política Social: Ambos necesarios

domingo, 19 de marzo de 2006

Si tuviéramos que hacer una gran simplificación, realmente abusiva, de las propuestas económico-sociales de Lourdes Flores y Ollanta Humala, podríamos presentarlas así: Lourdes Flores tiene planteamientos sobre como mejorar la salud y la educación, pero no quiere cambiar la economía y no dice de dónde saldrían los recursos para hacer todas las maravillas que promete (una notoria contradicción de su plan de gobierno es que al mismo tiempo indica que no se ampliará el tamaño del estado pero que otorgará 3% del PBI adicional a educación, 800 millones al seguro universal de salud y 2,000 millones de dólares a infraestructura).En síntesis, Lourdes propone política social sin cambio en la política económica y sin recursos para implementarla.

Por otro lado, Ollanta Humala ha puesto mucho más énfasis en la redistribución económica, planteando el cobro de regalías mineras sin excepciones, la revisión de contratos abusivos en la explotación de recursos naturales y un impuesto a las sobreganancias. De tal manera que plantea cambios en la política económica y fondos para financiar una política social más fuerte. Pero no le hemos oído propuestas específicas para la educación, la salud o la seguridad social. ¿Para asegurar que enseñen los mejores maestros y no los que tienen vara o pagan por el puesto, promovería que haya un examen y que entren los mejores (como hizo pioneramente Nicolás Lynch, y la alianza Ayzanoa – Meche Cabanillas – Sutep tiraron al tacho)? ¿Favorecería la participación de padres de familias, comunidades y municipios en la gestión educativa? ¿O su plan es simplemente poner más presupuesto en sistemas de salud, educación y protección social, ineficientes e inequitativos?
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Seguramente mi juicio es severo y abusivo. Posiblemente las propuestas mencionadas no tienen los grandes vacíos que yo señalo. Pero para la ciudadanía vale lo que se trasmite al público, y eso es lo que he venido oyendo. Un buen programa de gobierno debe ser coherente y ser trasmitido de esa manera, para convocar adhesiones hacia las transformaciones que prometen. En estas elecciones todavía hay un déficit que superar en ese terreno.

Cambio Económico: Movimiento de Pinzas

sábado, 18 de marzo de 2006

El debate electoral ha encontrado un inusitado consenso: nadie está de acuerdo en confiar en el “chorreo”, y todos los candidatos señalan que la minería genera muy pocos empleos y plantean la necesidad de un cambio en la orientación económica. Mala noticia para los neoliberales del IPE: en el debate público, ya fueron.

La cuestión ahora es cómo lograr este cambio de modelo económico hacia uno en el que la mayoría de la población, y en especial los más pobres, se vean beneficiados. El asunto no es fácil, ya que este modelo tiene mucha fuerza económica. En esencia, el cambio de modelo requiere lo que se llama un movimiento de pinzas, es decir, desplegar dos movimientos en simultáneo que rodeen al enemigo.

Un movimiento es la redistribución de las grandes ganancias, en particular las que producen nuestra minería, petróleo y gas, sobretodo ahora que los precios de estos productos están altísimos. También los bancos y AFPs están obteniendo rentabilidades excepcionales. Establecer condiciones justas por la explotación de nuestros recursos naturales y cobrar impuestos a quienes más ganan es fundamental para obtener los recursos que se requieren para que la educación, salud y protección social sean de calidad y lleguen a todos los peruanos. Este es un movimiento de redistribución, haciendo que el estado cumpla con asegurar los derechos sociales a partir de un aprovechamiento colectivo de la riqueza nacional. Reinstaurar derechos laborales básicos es otra política en este mismo sentido.

El otro movimiento es el impulso a los sectores intensivos en empleo, como la agricultura, la industria, el turismo y las pequeñas empresas. Acá hay que poner énfasis en políticas que amplíen mercados, faciliten crédito, organicen cadenas productivas, provean información comercial y promuevan la adopción de nuevas tecnologías. Este es un movimiento de cambio de orientación sectorial, girando el crecimiento hacia uno generador de empleo y descentralizado.

Estos dos movimientos tienen dos conexiones indispensables y por eso la necesidad de que marchen juntos. Por un lado, los programas de crédito, información comercial y asistencia técnica para el agro y las pymes requieren financiamiento público, el que sólo puede provenir de ese aumento en la recaudación tributaria. La otra conexión es la sectorial: sólo cobrando impuestos a la minería y a los grandes capitales por un lado, y promoviendo al agro y los pequeños empresarios por el otro, es que el giro del timón tendrá la fuerza necesaria para modificar el rumbo del crecimiento hacia uno inclusivo y amplio.
El TLC acogota ambos movimientos. Por el lado del cobro de impuestos a la minería y grandes capitales, el TLC impide que el estado peruano revise contratos lesivos al interés nacional, como en el caso de Camisea. Por otro lado, el TLC le quitará al agro el mercado donde coloca sus productos, ya que las importaciones de productos subsidiados de los EE.UU. le harán competencia desleal (y el 97% de las tierras se destinan al mercado interno y sólo 3% a la exportación).

Salud en el Debate Político

Empiezan a presentarse y discutirse los planes de gobierno de los distintos partidos en salud. Las principales propuestas tienen que ver, hasta el momento, con establecer un seguro universal que cubra a toda la población. A nuestro entender, hay al menos tres temas que requieren mayor atención en los planes de gobierno de los partidos.

El primero y más notorio es el referido al financiamiento del aseguramiento universal propuesto. Establecer que un conjunto de atenciones de salud deben estar disponibles con calidad y en forma gratuita para toda la población es fundamental para hacer realidad el derecho a la salud. Pero la principal dificultad para hacer que ese aseguramiento sea efectivo es el presupuesto público destinado a salud, que asciende a un poco más de 1% del PBI, uno de los más bajos de Latinoamérica. Si no hay fondos, ¿de dónde saldrían los recursos para pagar personal, medicinas e insumos requeridos para las atenciones de salud? Los partidos deben comprometerse a aumentar el financiamiento público para salud a entre 2% y 3% del PBI y a usar estos fondos más eficientemente y con respeto a los derechos de los usuarios, para hacer realidad el aseguramiento universal.

Un segundo tema central es el referido a la promoción y prevención en salud; es decir, a las políticas orientadas a mantener la buena salud antes que a curar la enfermedad. La desnutrición infantil es producto de la mala alimentación y el uso de agua contaminada. La obesidad es ya un problema de salud pública en el Perú, causando diversas enfermedades en particular del corazón. El tabaco, las drogas y el consumo excesivo de alcohol son tres grandes causas de enfermedad y muerte. También lo son los accidentes de tránsito, la violencia en las calles y dentro de los hogares. Un caso de particular importancia es el de la contaminación ambiental, cuando vemos empresas como Doe Run que incumplen compromisos adoptados envenenando a los niños con plomo, lo que afectará irremediablemente su desarrollo mental. En todos esos casos, la política de salud debe poner énfasis en actuar sobre esas causas, mejorando los comportamientos individuales y las relaciones sociales que generan grandes daños a la salud. Necesitamos políticas económicas y sociales saludables. Sobre todos esos temas, esperamos de los partidos políticos propuestas al respecto.

El último tema que debe reforzarse en los planes de gobierno de salud es el referido a la participación ciudadana en salud. Si no hacemos una reforma del Estado que cambie la relación de éste con los ciudadanos, se mantendrá un estado ineficiente y atravesado por la corrupción. Hay experiencias importantes en salud, desde los CLAS participativos en el nivel local hasta otros mecanismos a nivel regional como referéndums y cónclaves. El próximo quinquenio debiera ver un avance importante al respecto, para lo cual es necesario también que los candidatos presenten propuestas y compromisos.

El debate sobre propuestas de política recién empieza. Esperemos que en los próximos meses podamos conocer con más detalle las alternativas que en salud propugnan los diversos candidatos y fuerzas políticas, para orientar adecuadamente nuestro voto y para poder posteriormente tomar cuentas a quienes salgan elegidos.

Evitando Caries: Lavado de dientes y fluorización de la sal

Una de las áreas de la salud más abandonada en nuestro país es la salud bucal. Cuando uno visita pueblos rurales, llama la atención el terrible estado de la dentadura de muchos de los campesinos. Cuando uno conversa con una señora de un pueblo joven de Lima, no es raro encontrarse con la preocupación por una dentadura con problemas, lo que usualmente significa mucho dolor y también un esfuerzo económico importante para una extracción, ya que endodoncias o coronas resultan, para una familia pobre, demasiado caras. Si para cualquier clasemediero de nosotros un dolor de muelas es algo bastante desagradable pero muy eventual y remediable sin demasiado dificultad, para los pobres del Perú el problema de la dentadura es realmente un sufrimiento.

Sin embargo, el estado peruano hace poco o nada al respecto, en particular respecto de la prevención. La primera política indispensable en este terreno es enseñar a los niños a lavarse los dientes. Yo he insistido en esto con mis hijas hasta hacerlo un hábito, pero ¿como podemos esperar que el campesino pobre que no tiene costumbre ni ha sido enseñado a lavarse los dientes, lo haga con sus hijos? Los programas de desayunos escolares debieran incluir el reparto de cepillos y pasta de dientes en zonas pobres, y los profesores debieran asegurarse que terminado el desayuno, todos los niños en fila a lavarse los dientes.

Acabo de leer que hay otra política sencilla y efectiva para evitar las caries: fluorizar la sal. Desde hace muchos años se sabe que el fluor actúa como protector de la dentadura, y se ha invertido en fluorizar el agua potable. Pero lógicamente, eso solo funciona donde hay agua potable y una empresa que pueda fluorizarla, que no es el caso de los poblados rurales. Por otro lado, uno de los programas de salud preventiva más exitosos en el Perú ha sido el de iodizar la sal, lo que ha errradicado el bocio. La sal, por su consumo universal, es un medio ideal para refuerzo de micronutrientes. En Jamaica, copiando la experiencia de Suiza y Francia, fluorizaron la sal a un costo de 6 centavos de dólar por persona al año, con lo que redujeron el 80% de las caries en niños. Por cada dólar gastado, se ahorran 250 en costos de futuros tratamiento. No sería nada difícil hacer algo similar en el Perú.
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La salud bucal ha sido mucho tiempo un tema olvidado en nuestro país, con enormes costos económicos y de sufrimiento humano para muchos. Hay políticas de prevención, así como de curación y rehabilitación, que pueden ponerse en marcha sin mayor dificultad. Sólo hace falta voluntad y decisión política.

Políticas de Salud: Consensos y Enfasis

sábado, 11 de marzo de 2006

Seis agrupaciones políticas – Unidad Nacional, Partido Aprista, Frente de Centro, Partido Nacionalista Unión por el Perú, Partido Socialista y Justicia Nacional - presentaron sus planes de gobierno el 23 de febrero en un evento organizado por ForoSalud, el Colegio Médico y la Universidad Cayetano Heredia, donde recibieron comentarios de especialistas, abriendo así un interesante debate sobe el tema (las presentaciones pueden verse en http://www.forosalud.org.pe/). También Concertación Descentralista presentó su plan de gobierno en salud esa semana.

Las presentaciones mostraron que hay algunos puntos ante los cuales hay consensos amplios, como promover la participación, preocuparse por los determinantes sociales y ambientales de la salud y avanzar hacia el aseguramiento universal. De hecho, en el mismo evento circuló un acuerdo de políticas en salud está siendo firmado por un grupo amplio de partidos.

Aún cuando hay importantes consensos, también es verdad que en muchos temas varios planes de gobierno presentados pecan de generalidad y afirman pocas propuestas concretas. Por ejemplo, en el tema de la salud, las propuestas que presenta Lourdes Flores en su reciente spot publicitario, no fueron presentadas como centrales en el evento realizado. Los partidos parecen preferir, en presentaciones como ésta donde hay espacio al diálogo, no precisar prioridades y presentar un abanico amplio de propuestas, mientras dejan propuestas más concretas para el terreno de la propaganda. En este terreno, pocas agrupaciones han precisado cuántos recursos adicionales dedicarían al presupuesto de salud y de dónde los obtendrían: el APRA y el Partido Socialista destacan entre los que incluyeron ambas cosas.

Un tema polémico en salud durante mucho tiempo ha sido el de la desarticulación de los sistemas de salud, entre el Ministerio de Salud, EsSalud y las Sanidades de las FuerzasArmadas y policiales. Salvo Unidad Nacional, casi todos los grupos plantean avanzar hacia una integración de estos sistemas.

Por otro lado, el tema de aseguramiento universal, es decir lograr que todos los peruanos tengan acceso a una atención de salud sin tener que pagar en el momento de la necesidad, también fue señalado por casi todos, varios de ellos poniendo énfasis en el SIS y EsSalud como avanzar hacia este objetivo. Ninguno, sin embargo, llegó a especificar qué medidas específicas tomaría al respecto o hacia qué grupos o riesgos prioritarios ampliaría primero el aseguramiento y con cuánto presupuesto.

En cambio, el objetivo de superar la inequidad figura en un lugar prominente solamente en el plan de Unidad Nacional, aunque no se vincula claramente con las propuestas de política que este grupo plantea. Otros grupos, como el Partido Socialista y el PNUP de Ollanta Humala, ponen énfasis más bien en que la salud debe entenderse como un derecho fundamental.

Quedan apenas dos meses para las elecciones, y recién empezamos a ver propuestas de planes de gobierno en salud, las que todavía pecan de generalidad. Ojalá en las próximas semanas pueden haber más debates y presentaciones, y la ciudadanía pueda informarse con mayor detalle de las propuestas concretas que cada agrupación política plantea.

Medicinas al alcance de todos

Uno de los grandes problemas de la salud pública es la falta de acceso a las medicinas. Apenas uno de cada cuatro peruanos está afiliado a EsSalud y puede pedir las medicinas gratuitas, que a veces no están disponibles. Lo mismo pasa con el SIS, que sólo cubre a niños y madres gestantes. Para que sea realidad el derecho a la salud, todos debemos tener acceso a medicinas de calidad garantizada, lo que muchos pobres en nuestro país no consiguen.

Varios candidatos han puesto énfasis en promover un seguro universal para toda la población, pero hasta que esto se haga realidad hay un largo trecho por recorrer. Abaratar las medicinas tiene que ser una política fundamental, porque reduce el impacto sobre los bolsillos de quienes tienen que comprarlas, y también porque libera presupuesto público para ampliar la atención de salud a más peruanos.

Una primera política al respecto debe ser promover la competencia. En el mercado de medicinas se encuentra que el producto de marca puede costar hasta diez o veinte veces más que un genérico similar. El gobierno debe facilitar que la gente pueda escoger el producto que le conviene más. Para ello, debe asegurarse que todas las recetas tengan el nombre del genérico (lo que se conoce como la denominación común internacional”), de tal manera que cuando vayamos a la farmacia podamos escoger entre las distintas opciones existentes. Debe además asegurarse la calidad de todas las medicinas, para que no haya dudas que un genérico tiene los mismos efectos curativos que un producto de marca. El gobierno también debería tener una política de información, con avisos y programas en Internet donde los peruanos podamos comparar precios. Finalmente, el Ministerio de Salud debería asegurarse que en todos los distritos y barrios, alguna de sus farmacias está abierta las 24 horas los 7 días de la semana, vendiendo productos genéricos de calidad garantizada a precios accesibles. Las licitaciones públicas para abastecer este circuito de comercialización deberían ser cuidadosamente vigiladas y aplicarse sanciones drásticas a funcionarios y a empresas corruptas que se aprovechan abusivamente de un tema tan delicado como es la salud y la vida de los peruanos. De esta manera, con información adecuada y un punto de venta a precios accesibles cerca de nuestra casa, podremos adquirir la medicina que necesitamos, pero a un precio mucho menor del que hoy pagamos la mayor parte de las veces.

Por otro lado, las reglas de patentes y propiedad intelectual que protegen los monopolios y permiten a las trasnacionales fijar precios a su antojo, deben ser adecuadamente reguladas. Este TLC que ampliará este poder monopólico no debe ser aceptado. Pero incluso antes del TLC, ya las trasnacionales tienen 20 años de protección de patentes en los que tienen su mercado cerrado, solo para ellos sin que pueda haber competencia. El gobierno debiera, acogiéndose a las flexibilidades que permite la Delación de Doha de la Organización Mundial del Comercio, declarar que las medicinas para el VIH / SIDA, tuberculosis, malaria, cáncer, enfermedades del corazón, salud mental y otras prioridades, podrán ser producidas o importadas como genéricos porque la salud pública está primero.
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Mucho se puede hacer para lograr medicinas al alcance de todos los peruanos. Un seguro universa ranciado con presupuesto público es un camino importante, pero regular el mercado evitando abusos monopólicos es otra medida fundamental que los partidos y candidatos deben considerar en estas elecciones.

22% sin atención de Salud

lunes, 27 de febrero de 2006

Esta semana, del lunes 10 al 12 de julilo, se realizará la III Conferencia Nacional de Salud en el campus de la Universidad Católica. Uno de los temas fundamentales de discusión será el del derecho a la atención de salud, para lo cual delegaciones de 21 regiones y de todos los conos de Lima dialogarán entre sí y con expertos nacionales e internacionales, preparando una propuesta que se alcanzará al nuevo gobierno.

El principal problema de la atención de salud en el Perú es que 3 millones de peruanos tienen un problema de salud para el que no pudieron tener la atención necesaria. Estos 3 millones representan el 22% de los que reportaron enfermedad y el 38% de quienes sentían la necesidad de tener atención de salud. Las barreras principales fueron razones económicas (1,8 millones de personas), pero también por razones de no haber establecimiento cercano (500 mil), falta de confianza (500 mil) y retrasos y otros (300 mil).

El aseguramiento universal, como estrategia orientada a reducir las barreras económicas eliminando los cobros en el servicio, tiene por ello una gran importancia en el Perú para hacer efectivo el derecho a la atención de salud. El Seguro Integral de Salud ha sido un avance al respecto, que sin embargo se ha visto muy limitado en sus efectos debido a que al no haberse sustentado con recursos presupuestales (el 9% de las prestaciones no fue cubierta por problemas de caja) se han generado serios problemas a los establecimientos de salud, terminando por desvirtuar el derecho haciendo que se genere discriminación y colas inatendidas. Es por ello impostergable el aumentar significativamente el presupuesto del SIS, ampliar la cobertura de poblaciones y transformarlo en un instrumento de reforma sectorial (con integración de subsistemas segmentados, descentralización y acuerdos de gestión).

En relación a las barreras geográficas que dificultan la atención, permanecen problemas, sobre todo en mediana y alta complejidad. Una inadecuada política de recursos humanos en muchas zonas ha agravado la situación, al facilitar el traslado de médicos a hospitales urbanos y reducir sus incentivos a su permanencia en distritos rurales que es donde hay problemas de acceso geográfico, lo que debe ser revertido. Nuevas alternativas como las brigadas itinerantes y el mejoramiento de infraestructura y equipos en algunas zonas, han sido hasta la fecha muy limitados, requiriendo una evaluación pormenorizada y un impulso y un presupuesto mucho mayor.

Las barreras geográficas se agravan por problemas organizacionales, con horarios de atención inadecuados y parciales, con redes de servicios débilmente organizadas, y con problemas de comunicación y transporte. La descentralización con empoderamiento ciudadano y cogestión de los servicios, y la organización de redes, son fundamentales.

Finalmente, la necesaria interculturalidad de la atención de salud, que debe ser atendido con prioridad, no ha sido resuelto, a pesar que ha habido también avances en relación a las barreras culturales con las iniciativas de parto culturalmente adaptado, pero estas iniciativas no se han extendido a otros servicios ni han resuelto.

Esperemos que el nuevo gobierno responda, con fuertes medidas de emergencia, a estos serios problemas de la salud pública peruana.

Sistemas de Pensiones: ¿Parche o Reforma Integral?

domingo, 26 de febrero de 2006

El proyecto de ley de desafiliación de las AFPs ha llevado el tema de las pensiones a la campaña electoral. Pero la discusión está mal enfocada cuando se reduce el tema a una pequeña parte del problema de pensiones, la de permitir o no el tránsito de un sistema a otro. Los sistemas de pensiones en el Perú requieren una reforma integral.

El principal defecto de la forma cómo están establecidos los sistemas provisionales en el Perú es que 3 de cada 4 peruanos mayores de 65 años no tienen pensión de ningún tipo. Este es el grupo que debería ser prioritario en cualquier política pública previsional. Lo que es peor, la proporción de trabajadores activos que no contribuye a un sistema pensionario es aún mayor, alcanzando hoy a 5 de cada 6 peruanos, por lo que bajo el sistema actual la proporción de ancianos son pensión ira aumentando en el tiempo. La reforma que creó el sistema privado de pensiones y las AFPs, junto a la flexibilización laboral que favoreció contratos de trabajo sin derechos, fracasó rotundamente en cuanto a asegurar económicamente la vejez de los peruanos.

El segundo problema es que el esquema de dos sistemas paralelos (privado - AFPs y público - ONP) es un mal sistema. Su coexistencia en competencia desequilibra necesariamente al sistema público y genera los problemas que hoy se evidencian con las presiones por la desafiliación: quienes no han logrado que las AFPs les paguen una buena pensión, quieren recibir algo mejor pasándole parte de la factura al tesoro público (¿y porqué junto a la desafiliación, las AFP no devuelven también sus comisiones?).

En efecto, se dice que el Sistema Nacional de Pensiones creado por la ley 19990, que administra la ONP, está quebrado. Pero su desequilibrio financiero se debe precisamente a la instalación de las AFPs. El sistema de pensiones de la 19990 se basa en que los trabajadores activos damos una parte de nuestro sueldo para mantener a los jubilados, con la promesa de que cuando nosotros seamos jubilados, los futuros trabajadores nos mantendrán de la misma manera. A esto se le llama solidaridad entre generaciones: los jóvenes sostienen a los ancianos. Al instalarse el sistema privado de AFPs, una buena parte de los trabajadores activos dejó de financiar a los jubilados y pasó a depositar sus cotizaciones en una cuenta para que las AFPs las inviertan. Fue como quitarle dos o tres patas a una mesa: no hay forma que el Sistema Nacional de Pensiones (19990) esté en equilibrio, salvo poniéndole otras patas de reemplazo, que es lo que hace el estado con el presupuesto que trasnfiere a la ONP. Solo que como el MEF en los últimos quince años ha sido siempre reacio a gastar más dinero (cobrando más impuestos a quienes más tienen), las patas que pone son chiquitas y por eso las pensiones son una ridiculez.
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El sistema de pensiones requiere una reforma integral. Los fondos públicos deben dirigirse prioritariamente a crear una pensión asistencial para los ancianos pobres, que es perfectamente financiable (un sistema de pensiones a pobres rurales que otorgue una pensión mínima de 200 soles mensuales costaría en el Perú 70 millones de soles mensuales, un 0,3% del PBI, que se puede comparar con la meta del Acuerdo Nacional de elevar la recaudación tributaria en 5% del PBI). Las contribuciones de los trabajadores activos deben dividirse en dos partes: una destinada a un sistema público que garantice pensiones básicas a todos, otra a AFPs bien reguladas que inviertan en el país y generen una pensión adicional para quienes realizan mayores aportes. Un esquema de dos sistemas, público y privado, que en vez de competir absurdamente sean complementarios, es la mejor alternativa. Ojalá más temprano que tarde quienes gobiernan el país se decidan a una reforma integral del sistema provisional, antes que a parchecitos que no resuelven el problema.

Pensiones: Buscando Justicia

viernes, 3 de febrero de 2006

La aprobación de la libre desafiliación de las AFPs por el Congreso responde a un problema real: la existencia de varias decenas de miles de afiliados a las AFPs que reciben o están por recibir una pensión de jubilación ínfima. La propuesta de permitir que estas personas se trasladen al Sistema Nacional de Pensiones, significa que el Estado debe asumir el costo de otorgar a esas personas, a quienes las AFPs afiliaron con engaños y promesas incumplidas, una pensión algo mejor.

La justicia en las pensiones es un elemento fundamental de cualquier propuesta de política social y de cualquier estrategia de desarrollo. Las personas de edad avanzada no pueden ser libradas a su suerte por un ordenamiento social que “se olvida” de ellas con mucha facilidad. El desarrollo sólo tiene sentido si genera bienestar, y en una democracia no debemos olvidarnos de este segmento importante de la población, considerando además que todos aspiramos a ser ancianos algún día. El estado tiene un rol fundamental que cumplir al respecto.

En este sentido, el principal problema son ese 77% de personas mayores de 65 años que no tiene ninguna pensión, ni chiquita ni grande, ni justa ni injusta. Ninguna. Más de un millón de personas mayores de 65 años reciben cero de pensión. Son sobretodo los más pobres, los campesinos, los ambulantes, los cargadores del mercado, las amas de casa, es decir, gente que en general no sólo no tiene pensión, tampoco tiene activos con los cuales mantenerse – una casa que alquilar, unos ahorros que le den intereses -. Dependen así de sus familiares, usualmente pobres, sin autonomía y llegando a veces a ser considerados “una carga”.

¿Es imposible tener un sistema de pensiones asistenciales para este sector? Entre nuestros vecinos, Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica y Uruguay otorgan pensiones mínimas de jubilación financiadas por el tesoro público a quienes no tienen otro sustento en la vejez. En Bolivia, Gonzalo Sánchez de Lozada estableció un sistema de este tipo. El sistema brasileño ha sido muy exitoso en reducir la pobreza entre las familias rurales; un sistema como éste que otorgue una pensión mínima de 200 soles mensuales costaría en el Perú 70 millones de soles mensuales. Esto equivale a 0,3% del PBI, cantidad perfectamente financiable si se recuerda que el Acuerdo Nacional estableció como meta elevar la recaudación tributaria en 5% del PBI. Las viudas de víctimas de la violencia podrían estar entre los primeros candidatos a entrar a un esquema de este tipo, que es muy similar a lo contenido en el Plan de Reparaciones propuesto por la Comisión de la Verdad.
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La reciente campaña presidencial chilena tuvo este tema como uno de los más importantes, y todos los candidatos, incluyendo las dos versiones de la derecha, plantearon la necesidad de mejorar y ampliar su sistema de pensiones asistenciales, llegando incluso a proponer pensiones para todas las amas de casa. Ojalá que esa preocupación se traslade al Perú, y que veamos a los candidatos y organizaciones políticas presentando propuestas de cómo tener un sistema de pensiones más justo, para los actuales afiliados a las AFPs y al Sistema Nacional de Pensiones, y sobre todo para quienes viven en pobreza a los 65, 70 u 80 años sin ningún apoyo económico.

Pobres en problemas para votar

viernes, 27 de enero de 2006

La pobreza es una enorme barrera para que la gente pueda ejercer sus derechos políticos, empezando por el más elemental de todos: el voto.

La forma más dura como se manifiesta esta barrera es en el día mismo de la votación. Muchos peruanos han migrado luego de obtener su DNI, por lo que tienen que regresar a su lugar de origen si quieren votar. El costo de los pasajes y del tiempo que ello significa en días de trabajo, simplemente lo hace imposible.

La alternativa es anticipadamente cambiar el domicilio legal, y por tanto el lugar de votación. Ello tiene también costos importantes, empezando por lo que cobra la RENIEC, ya que absurdamente para el Estado peruano la identidad no es un derecho sino un servicio que debe pagarse.

Sin embargo, los problemas de la votación misma no son el único obstáculo de los pobres para ejercer sus derechos políticos. La falta de educación y de tiempo dificultan que los pobres puedan estar bien enterados de las distintas alternativas políticas existentes. Mucho mayor aún es la dificultad de que ellos mismos sean candidatos o partícipes de partidos, cuestiones que demandan mucho más tiempo y dinero.

La dificultad en el voto y en la participación política de los pobres es, a su vez, causa importante de su pobreza. Muchas políticas se aplican sin que los pobres sean tomados en cuenta, y muchas cosas que podrían hacerse desde el estado para reducir la pobreza no se hacen. Una gran razón para ello es que los pobres cuentan poco políticamente hablando. Por ello, favorecer el voto de los pobres sería, al mismo tiempo, una importante herramienta de lucha contra la pobreza.

Lourdes: ¿Aumento del déficit o promesas sin base?

viernes, 20 de enero de 2006

En una reciente entrevista que le hizo César Hildebrandt, Lourdes Flores se explayó en detallar todos los grupos a los que ayudaría un eventual gobierno suyo: los alpaqueros, los pescadores, los que tienen negocios de turismo, las pequeñas empresas y las grandes también, la educación y la salud, la seguridad ciudadana, etcétera, etcétera, etcétera. Pero cuando César Hildebrandt le preguntó si para ello cobraría más impuestos o renegociaría los contratos de estabilidad tributaria con las grandes empresas, Lourdes Flores dijo que eso no era necesario porque había más de mil millones de dólares en cuentas del gobierno que podían utilizarse.

La cifra correcta es mucho mayor: a fines del año pasado, según información publicada por el BCR, el estado peruano tiene más de 7 mil millones de dólares en depósitos en los bancos. Pero al mismo tiempo que tiene estos fondos, el estado tiene deudas por 30 mil millones de dólares. No es que le sobre la plata.

Gastar utilizando los fondos públicos depositados en los bancos y no con un aumento de los ingresos tributarios, significa aumentar el déficit público. El déficit es la diferencia entre lo que el gobierno obtiene por ingresos y lo que gasta, en un periodo de tiempo. Si el gobierno aumenta gastos sin que tenga más ingresos, aumenta el déficit. El resultado del déficit es que aumenta la diferencia entre deuda y depósitos del gobierno: o debemos más o tenemos menos respaldo financiero.

Si gastara los mil millones de dólares a los que hizo referencia, la política de Lourdes Flores más que duplicaría el actual déficit fiscal. ¿Es esa la política fiscal que propone Lourdes Flores?
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En campaña electoral siempre es fácil anunciar que se harán muchas cosas y no decir de donde se sacará el dinero para hacerlas. Pero luego de varias décadas, ya vamos aprendiendo que promesas sin financiamiento nunca se hacen realidad. Si la propuesta de Lourdes es duplicar el déficit, pues mejor que nos lo diga de una vez y de frente. De lo contrario, sabremos que sus muchas promesas no podrán cumplirse por falta de recursos.

“Sin Agua” Bruce

En el último quinquenio, la cobertura de agua potable en el país casi no ha aumentado. A nivel nacional, uno de cada tres peruanos no tiene conexión de agua potable, porcentaje similar al del 2001. En Lima, más de 600 mil personas carecen de conexión de agua potable. El responsable: Carlos Bruce, hoy aspirante al parlamento.

Primero desde el ministerio de la presidencia y luego desde el ministerio de la construcción, Carlos Bruce ha sido responsable político de Sedapal desde que se inició este gobierno. Hasta hace poco, el presidente del directorio de Sedapal fue su propio viceministro de saneamiento, Jorge Villacorta, quien ha renunciado para dirigir la campaña electoral de Bruce.

Más de una denuncia ha sido publicada en relación al copamiento de puestos claves en Sedapal por dirigentes de Perú Posible. El resultado: Sedapal ofreció en su plan quinquenal aumentar la cobertura de agua potable de 88% a 95%, pero no ha logrado aumentarla ni en 2% (Datos: SUNASS). Medio millón de limeños a quienes se había planeado dar agua potable, se quedaron sin ella, gracias a Carlos Bruce. El mismo plan indicaba que Sedapal debía reducir el agua no contabilizada – que se pierde en el camino o no se factura – de 38% a 25%, pero no la han reducido en nada. En el 2003-2004, cuando debía invertir según su plan US$ 820 millones, no invirtió sino US$ 310 millones, mucho menos de la mitad. Así, una mala gestión, dedicada a hacer clientelismo barato con el dinero de los usuarios, ha mantenido a Sedapal sin recursos para invertir impidiendo la ampliación de cobertura. Peor aún, a última hora a los funcionarios designados por Bruce se les ocurre presentar una propuesta para subir las tarifas de agua a más del doble, supuestamente para que en el próximo gobierno se hagan las inversiones cuya mala gestión impidió en 5 años. Claro que la opinión pública los mandó a rodar.

A nivel nacional, la gestión de Carlos Bruce ha hecho que en provincias las Empresas Públicas de Saneamiento sigan cuesta abajo, con costos administrativos que son el doble y el triple que en otros países latinoamericanos y 43% de agua no contabilizada. La inversión pública en saneamiento ha caído de más de US$ 350 millones anuales, a menos de 50 millones anuales. Igual que en Lima, la cobertura de agua no ha aumentado.

¿Falta de financiamiento? Antes que Bruce se encargara del ministerio de construcción, se negoció un crédito del Banco Mundial para dotar de agua potable y saneamiento a poblados rurales por 50 millones de dólares. Bruce apenas ha podido gastar 3 millones.

En resumen, una gestión politizada y carente de iniciativas, que ni ha hecho inversiones ni ha permitido las concesiones, trae como resultado una empresa pública desprestigiada mientras millones de peruanos siguen si agua. Esta es la candidatura que acompaña a Rafael Belaunde, el renovador que corre con las banderas del gobierno al que hace pocos meses criticaba. Que bonita familia.

Hacer realidad el derecho al agua requiere darle prioridad al sector, tener empresas públicas fortalecidas con una buena gestión técnico-empresarial que haga tratos justos para atraer la inversión privada, y en las zonas rurales una fuerte inversión que vaya de la mano con organizar y capacitar a las comunidades en la gestión del agua. Y no olvidar a quienes incumplieron una responsabilidad fundamental con los más pobres, como Carlos Bruce.

Kouri y el peaje de la Av. Faucett

sábado, 7 de enero de 2006

Los peajes cuestan entre 1,3 y 1,5 centavos de dólar por kilómetro asfaltado. Así, por los dos kilómetros ida y vuelta en la Av. Faucett en el Callao deberíamos estar pagando 6 centavos de dólar, a lo más 20 céntimos de sol. Pero el peaje que se cobra es de 1 sol cincuenta, 7 veces más. Estos son los cálculos revelados por el Decano del Colegio de Ingenieros de Lima, Ing. Javier Piqué, recogiendo estudios de expertos ingenieros. En palabras del Ing. Piqué, “es un abuso”.

Este “abuso” es producto de una concesión otorgada por el municipio del Callao dirigido por Alex Kouri. El mismo municipio ha hecho que las vías laterales sean ahora mucho más lentas, poniendo en ellas más de media docena de rompemuelles y semáforos adicionales. De tal manera que ahora, o pagamos el sol cincuenta, o vamos mucho más lento que antes gracias al municipio chalaco.

Estos arreglos de la Av. Faucett han sido tan mal concebidos, que los puentes peatonales no cubren toda la vía, sino que absurdamente dejan de lado los laterales. De tal manera que los peatones tienen que cruzar a nivel, con el riesgo correspondiente, una parte de la vía, y luego de eso recién pasar por encima de los demás carriles. El alcalde del Callao, Alex Kouri, bien podría haberse paseado por la vía de evitamiento o cualquier otra vía rápida de Lima para ver cómo se hacen puentes peatonales que brinden realmente seguridad a los peatones. Pero sólo con esos puentes peatonales mal hechos se puede justificar los rompemuelles adicionales que obligan a los carros a ir más lento, empujándonos a ir por la vía en la que se cobra peaje.

El Colegio de Ingenieros de Lima ha anunciado que interpondrá una queja ante la Defensoría del Pueblo en relación a estos peajes que considera abusivos. Esperamos que tal queja sea escuchada. Si las concesiones de pistas y carreteras empiezan a asociarse con el abuso, una forma interesante de participación del capital privado en la construcción de infraestructura se verá desacreditada.

En Salud es mejor actuar antes

viernes, 6 de enero de 2006

Empiezan a presentarse las propuestas de salud de los principales candidatos, y la atención parece centrarse, una vez más, en la necesidad de curar a los enfermos. Este es, definitivamente, un tema fundamental, ya que se estima que entre 20% y 25% de los peruanos no tiene acceso a una consulta de salud cuando lo necesitan. El drama que este mismo día están pasando varios miles de familias peruanas pobres porque uno de sus miembros ha tenido un accidente o enfermedad grave y se requieren algunos miles de soles para ser operados, es terrible. Y el encarecimiento de las medicinas que traería el TLC si se aprobara, sólo agravaría las cosas.

Sin embargo, sabemos de la experiencia internacional y nacional que la manera más eficaz para mejorar la salud de un pueblo no es la atención individual de la enfermedad, sino la acción sobre los factores sociales y ambientales que afectan nuestra salud. Esta promoción de la salud tiene mucho más impacto a menores costos y puede reducir la enfermedad y la muerte con mayor rapidez..

Hay varios aspectos críticos al respecto en el Perú. La carencia de agua potable y desagüe que aún alcanza a casi 30% de los hogares peruanos, sobretodo en las zonas rurales, es una fundamental, ya que por este medio se propagan muchas enfermedades contagiosas.Por cierto, esto recuerda que decimos “agua potable” y no “aguan entubada”, precisamente porque lo más importante no es que tengamos el servicio del agua dentro de nuestra casa, sino que esa agua no tenga bacterias que nos enfermen.

Un segundo tema fundamental para de promoción de la salud es la nutrición. Uno de cada cuatro niños es desnutrido crónico. En parte ello se debe a la pobreza y en parte precisamente a las enfermedades diarreicas facilitadas por la falta de agua potable. Pero sólo en parte: inadecuados hábitos de alimentación y cuidado de los niños pequeños son muy importantes, y el estado hace muy poco para que los hogares peruanos tengan acceso a alimentos de buen contenido nutricional, ricos en proteinas, hierro y otros micronutrientes. Muchos programas alimentarios están mal enfocados, en cuanto a la población a la que llegan y en cuanto a los alimentos que reparten y las actividades que realizan. Es urgente un reforzamiento y reorintación de las actividades orientadas a mejorar la nutrición.

Una tercera área clave es la del medio ambiente. El aire que respiramos en Lima es insalubre. En La Oroya, los niños están siendo envenenados con plomo de una manera gravísima, y la empresa Doe Run quiere postergan por 4 años las inversiones a la que está obligada para controlar la contaminación del aire: sus ganancias les resulatn más importantes que la salud y la educación de miles de niños. Hay ríos y lagos, de los que luego sale el agua que se toma, están contaminados con metales pesados.

En estas áreas, como en muchas otras, la educación es fundamental. Los colegios no están enseñando a nuestros niños como cuidar su salud. El resultado más visible de ello es la pésima dentadura de la mayoría de la población, producto sobretodo de mala higiene bucal, pero son muchas las maneras como por ignorancia, terminamos dañándonos a nosotros mismos, incluyendo el cigarro, el exceso de alcohol y las drogas, o la obesidad producto de mala alimentación y poco ejercicio.

Los políticas deberían aprovechar la campaña para presentar sus propuestas al respecto y de paso hacer un poco de pedagogía. Más vale prevenir antes que lamentar, es mejor que nos preocupemos por nuestra salud un poquito cada día, que un montón una vez cada tres años. Los mejores planes de gobierno en salud serán los que tomen muy en consideración esta cuestión fundamental.

25% de niños desnutridos

domingo, 1 de enero de 2006

El 25 por ciento, es decir uno de cada cuatro niños peruanos menores de 5 años sufre de desnutrición crónica. Esto quiere decir que, debido a mala alimentación y episodios recurrentes de enfermedad, no han crecido como deberían. El problema mayor es que esa deficiencia de crecimiento no es sólo física sino también emocional y mental. Si a ello sumamos la anemia que afecta a más de la mitad de niños pequeños, la que tambipén afecta su capadidad de aprendizaje, el cuadro es desolador.

¿Qué hace la sociedad y el estado peruano por evitar esa tragedia nacional? Muy poco. Se destinan apenas 500 millones de soles anuales a programas alimentarios como el vaso de leche o los comedores populares, que además en su mayoría no están orientados a evitar la desnutrición infantil sino a aliviar la pobreza. Y aunque parezca sorprendente, no es lo mismo. La desnutrición no se debe solamente a la falta de ingresos o de alimentos en el hogar: dos de cada tres niños en pobreza extrema no están desnutridos, y también en hogares no pobres hay niños desnutridos.

La desnutrición infantil tiene mucho que ver con la falta de conocimientos de las madres sobre como cuidar y alimentar mejor a sus hijos, con la carencia de agua potable y desagüe que produce enfermedades diarreicas recurrentes, y con deficiencias en la atención de salud.

El próximo gobierno debería tener como una de sus primeras prioridades, el combate a la desnutrición infantil. Para ello, es indispensable afirmar claramente una estrategia integral, que incluya un suplemento alimenticio - con los contenidos nutricionales necesarios- a las familias que lo requieren, pero que ponga mucho énfasis en educar a las madres y padres, en mejorar los servicios de salud y en dotar de agua potable y saneamiento a quienes carecen de ellos. Las organizaciones del vaso de leche y los comedores populares deben ser apoyadas para que puedan cumplir un rol clave en esta tarea, incluyendo el dar alimentos adecuados a quienes de verdad lo necesitan y el servir de espacios de capacitación de las madres.