La Descentralización de los Programas Sociales

jueves, 17 de junio de 2004

Los programas sociales son los primeros que se están transfiriendo, junto a algunos proyectos de irrigaciónde INADE, del gobierno central a gobiernos subnacionales. Debido a ello, la forma como se realiza este proceso y su éxito o fracaso tendrán un impacto importante sobre la descentralización en su conjunto. Además, tendrá un enorme efecto sobre el sentido, los alcances y la eficacia de los propios programas sociales. El proceso que comienza, tiene, por ello, enorme importancia.

Los programas sociales están entre los primeros en ser descentralizados en virtud de la Ley de Bases de la Descentralización. Posteriormente, la nueva Ley de Municipalidades estableció que estos programas serán transferidos a los municipios (y no a los gobiernos regionales). La definición de transferir estos programas sociales a las municipalidades es un paso hacia delante importante porque: (i) el nivel local permite (mas no asegura) mantener un nivel de protagonismo de las comunidades y organizaciones sociales de base que es muy importante para su eficiencia y democratización; (ii) la descentralización exige más claramente la necesidad de establecer reglas transparentes de distribución de los recursos entre las diferentes provincias y distritos; (iii) se favorece que se desarrollen sinergias entre distintos programas, incluyendo el vaso de leche; (iv) se trata de programas cuya escala en lo fundamental no sobrepasa la distrital, por lo que si se logra que los municipios tengan las capacidades necesarias no tiene porque generarse mayores ineficiencias.

El presupuesto total de los programas sociales, incluyendo Foncodes, Pronaa, Pronamachcs, A Trabajar y algunos otros, supera el monto total que los municipios reciben actualmente por Foncomun, de tal manera que por este concepto los municipios pueden tener un aumento importante en sus recursos, y en sus consiguientes responsabilidades.

Los avances en el proceso de transferencia

El proceso de transferencia de estos programas ha comenzado en octubre del año pasado, con los programas de comedores populares (Pronaa) e infraestructura social (Foncodes). Estos programas suman a nivel nacional un prespuesto de alrededor de 300 millones de soles, cercano al que tiene el vaso de leche. Queda pendiente definir cuando serán descentralizados otros programas como los de desayunos escolares, alimentación y nutrición infantil, Pronamachs, A Trabajar, Infes, Coopop, PAR, INABIF y Wawawasis.

El proceso ha comenzado pero solamente para 64 de las más de 190 municipalidades provinciales, que deben recibir el programa de comedores populares, y para 241 de más de 1800 municipales distritales, que recibirán el programa de infraestructura social de Foncodes. Estos municipios cumplieron con presentar determinados documentos que les fueron requeridos, y por eso han sido seleccionados. Sin embargo, este proceso de calificación ha requerido condiciones muy elementales, que no aseguran un buen manejo de los programas, y ademas no han sido efectivamente verificados.

Por otro lado, no se ha definido con claridad cual será la relación entre el gobierno central y los municipios en cuanto a los programas sociales tras su “transferencia”. El Ejecutivo presentó al Congreso un proyecto de ley de transferencias programáticas, que establece algunas reglas de juego fundamentales para esta descentralización. Algunas de las principales reglas propuestas son: (i) una distribución geográfica de los recursos con sentido de focalización, (ii) una definición de resultados y procesos clave en los programas que deben ser respetados por las municipalidades sin poder destinar los recursos a otros fines, (iii) la aplicación de mecanismos de acreditación, de tal manera que sólo reciben transferencias los municipios que cumplen determinadas condiciones; (iv) el uso de acuerdos de gestión de tal manera que hay un monitoreo de la eficiencia de la gestión municipal. Sin embargo, este proyecto de ley no se ha aprobado. Tampoco se ha aprobado la ley de acreditación que el Poder Ejecutivo debia haber presentado ya tiempo atrás al Congreso. El proceso se está desarrollando, por ello, en base a decretos supremos y disposiciones de la ley de presupuesto 2004 que tienen naturaleza transitoria y que no definen con la suficiente claridad la relaciones entre gobierno central y los municipios en estos programas sociales.

Los problemas de fondo

Sin embargo, debemos tener en claro que los programas a ser transferidos adolecen de diversos problemas. Entre los principales, se encuentran: (i) existe una gran variedad de programas con objetivos similares o superpuestos; (ii) hay poca claridad en los objetivos y/o medios inadecuados para lograr los mismos; (iii) los programas sociales otorgan beneficios muy diferentes a distritos y poblaciones similares, no habiendo reglas claras de distribución, y algunos llegan menos a quienes más necesitan; (iv) los programas otorgan diferentes funciones a sus unidades desconcentradas y a la comunidad, pero han estado muy poco vinculados a los gobiernos locales. Veamos tema por tema como la descentralización puede servir para afrontar estos problemas.

En el caso de la duplicación, superposición y desorden de los programas sociales, es claro que descentralizar varias decenas de programas con lógicas distintas a municipios con escasas capacidades, no es lo mejor. De seguir así, los municipios se van marear con tantas cosas diferentes y se puede generar un lío mayúsculo. La otra posibilidad es que muchos programas sigan centralizados, lo que sería un freno a una mayor coordinación y sinergias a nivel local. Es necesaria una política integral, que reorganice los programas sociales y los descentralice conjuntamente de una manera simplificada. Además, ello abonaría a la austeridad en el sector público que tanto necesitamos en la coyuntura actual.

La falta de claridad en objetivos y la incongruencia entre medios y fines es un problema que debe analizarse caso por caso. Es el caso de los comedores populares, por ejemplo, que no atienden los problemas nutricionales ni se constituyen en una efectiva red de protección social para las personas más vulnerables. La transferencia en este caso no ayuda a resolver los problemas, sino solo a que el gobierno central se desembarace de un bulto. En tal caso, lo mejor sería dejar que los municipios tengan alta flexibilidad para mejorarlos y mas bien insistir en la participación y transparencia como regla general. Otro es el caso de la infraestructura social de Foncodes, institución que ha logrado un sistema eficaz para construir estas pequeñas obras, probablemente mejor que el de muchos municipios distritales. En este caso la descentralización debe asegurar que no se pierda el avance técnico logrado, al tiempo que atiende los problemas subsistentes – como la capacitación en el uso y mantenimiento de las obras – y que promueve una mayor integración de estos proyectos dentro de planes de desarrollo local.

La descentralización también es una oportunidad para mejorar la cobertura aprovechando mejor los recursos. Un cambio importante y fàcil de realizar sería distribuir el presupuesto entre provincias y distritos mediante una regla que destine más recursos donde las necesidades son mayores. Otro reto es avanzar en asegurar el acceso a los programas de quienes tienen condiciones de extrema necesidad y vulnerabilidad, priorizándolos en la entrega de beneficios. Algunas políticas al respecto consisten en mantener la regla de Foncodes de dirigirse sólo a comunidades rurales y a servicios prioritarios como el agiua potable, u orientar los programas alimentarios hacia la nutrición de niños menores y madres gestantes y la asistencia a familias en alto riesgo, o monitorear las reglas de focalización por autoselección (como la participación y el precio tope de la ración en los comedores, o el salario en A Trabajar). Un reto mayor es la implementación de un sistema de identificación familiar, que priorice con bases objetivas a quienes más necesitan de asistencia.

Finalmente, está la necesidad de lograr mecanismos para una participación efectiva de las comunidades involucradas, en un esquema descentralizado. Muchos de estos programas han tenido mecanismos participativos pero sin relación con los municipios: la participación ha sido entendida como relación de la comunidad directamente con un ente del gobierno central. La discrecionalidad con que estos organismos centrales, llámense Foncodes o Pronaa, aprobaban o no llevar adelante un proyecto en una comunidad o pueblo joven, permitieron su uso como instrumentos de clientelismo y tambièn favorecieron las superposiciones e ineficiencas. Pero esto también se reproduce a nivel local en muchos municipios con un programa descentralizado como el vaso de leche, experiencia que muestra que si la participación se reduce a un club cerrado y sin transparencia, puede haber significativos problemas de ineficiencias y fuga de recursos.

El esquema descentralizado puede tener al respecto sus ventajas, si logramos que los municipios operen de una manera efectivamente participativa en su gestión, y si además estos programas sociales se manejan con transparencia hacia el conjunto de la población, evitando que sean capturados por dirigencias - sociales o municipales- que persiguen intereses propios. La descentralización de los programas sociales tiene, en ese sentido, que establecer reglas que hagan más democrático su manejo, no que reproduzcan los viejos vicios del estado central en centenares de municipios. Obligación de decidir en asambles participativas, comités de gestión con participación de la municipalidad y de los dirigentes comunales, rendiciones de cuentas públicas, criterios claros de selección de beneficiarios, son algunos de los retos en este sentido.

Grandes retos en el camino

Como vemos, en la descentralización de los programas sociales hay un gran contraste entre los pocos avances, sobretodo en el campo normativo, y los importantes retos que es necesario afrontar para que este proceso efectivamente mejore la calidad, cobertura y eficiencia de los programas sociales.

Al mismo tiempo, se afirma que en muchos casos los municipios, sobretodo los más pequeños ubicados en zonas rurales, tienen limitadas capacidades para gestionar estos programas. Es posible que sea así; sin embargo, hay que considerar que las municipalidades ya administran un programa como el del vaso de leche que tiene un presupuesto 4 veces mayor al de los comedores popualres, y que con el Foncomun - que tiene un presupuesto varias veces mayor al de Foncodes - han venido haciendo obras durante una década. Lamentablemente, no contamos con ningún estudio que permita conocer si esas experiencias municipales han sido más eficientes que las otras.

En este contexto, uno puede hacer acto de fe y confiar en que la democracia local mejorará la calidad de los programas sociales de manera automática. Es posible que así sea. Pero es probable también que los procesos de democracia local y empoderamiento demoren algunos años, en cuyo caso podremos encontrarnos sin los beneficios de la descentralización y sólo con los costos. Debido a ello, una mejor política sería rápidamente aprobar las leyes y normas pendientes; reorganizar, simplificar y reorientar los programas sociales; y descentralizar mediante un esquema que ponga énfasis en el desarrollo de capacidades locales y en promover buenas prácticas en los programas sociales.

¿Reforma del Estado versión APRA?

sábado, 12 de junio de 2004

“Si viene tu hermano y te dice ‘yo conozco a una persona que es limpia completamente’ , tienes que nombrarla, pues. Es lo que se llama participación popular”. Palabras de Jorge Lozada Stanbury, militante aprista durante décadas y senador por ese mismo partido, quien ha afirmado públicamente que regresará al mismo una vez que termine su gestión como presidente del Consejo Nacional de la Magistratura.

La visión de Lozada es clarísima. Cuando algún “hermano” (léase familiar, compañero, amigo, compadre, etc) le recomienda a alguien, simplemente “lo tienes que nombrar”. No importa verificar sus antecedentes. Tampoco importa, en absoluto, las capacidades profesionales de la persona recomendada, que podría no tener los conocimientos y habilidades requeridas. Ni importa que con eso se esté privilegiando a los amigos sobre el resto de otros peruanos que, si poseen las capacidades necesarias, tienen igual derecho a prestar servicios en un cargo público.

Lozada dirige desde hace 5 años la entidad encargada del nombramiento o remoción de todos los jueces y fiscales del país. El criterio de este destacado aprista es tan bueno, que a todo el país le consta cómo ha mejorado la calidad de los jueces y fiscales en los últimos años. Ironías aparte, también hemos podido observar como ese mismo criterio ha sido aplicado al jefe de la ONPE, sancionando absurdamente a Fernando Tuesta cuya impecable labor es reconocida por todo el país y reemplazándolo por una persona que a menos de dos meses ya está seriamente cuestionada.

El remate de la frase de Lozada sería gracioso si no fuera indignante: cuando ‘tu hermano’ te recomienda alguien, nombrarlo es “lo que se llama participación popular”. En esta particular versión, la participación popular no es recoger la opinión de la gente o establecer mecanismos para que los ciudadanos participemos directamente en las decisiones. No: este compadrazgo es lo que se llama ‘participación popular’. ¿Porqué criticar, entonces, que Jesús Alvarado ponga a 15 parientes suyos en el estado? ¿Qué reprocharle a Doris Sánchez nombrando a sus cuñados? ¿A qué todo el reclamo sobre los hermanos Toledo? Eso era solamente ‘participación popular’, se trataba de un esfuerzo de democracia, nada más.

¿Qué opina la alta dirección del Partido Aprista al respecto? Para Alan García ”se ha intentado malograr la imagen de un hombre cuya honestidad nunca ha sido tachada”, y espera que Lozada Stanbury retorne al Apra apenas deje el cargo. Es decir, un respaldo completo. Qué lamentable.

Ojalá más temprano que tarde nuestros líderes políticos se den cuenta el terrible daño que hacen el país al asaltar el estado como si fuera botín de colleras, y se decidan a impulsar una administración pública eficiente dirigida por peruanos competentes.

¿Hay derecho a la Salud en el Perú?

jueves, 10 de junio de 2004

Cuando el próximo martes Paul Hunt, el comisionado de las Naciones Unidas sobre el derecho a la salud, finalice su visita al Perú, muy poco avance habrá visto en este campo. Desde la perspectiva de los derechos humanos, el derecho a la salud son las condiciones de que goza toda la población, sin excepción, para tener una vida saludable. No son las políticas o servicios que tiene una parte de la población, trátese de los trabajadores asegurados o de quienes pueden pagarse un tratamiento privado. El derecho humano a la salud tiene que ser universal y llegar a todos los peruanos.

¿Qué políticas, programas o servicios de salud llegan a todos los peruanos? Muy pocos. La vacunación infantil puede considerarse una de ellas, ya que más del 95% de los niños tienen alguna vacuna, aunque los que tienen todas sus vacunas son bastante menos.

Pero la cuenta prácticamente acaba allí. Se estima que alrededor de un 20% de la población peruana no tiene acceso a los servicios de salud, en parte debido a los cobros que aún se realizan, en parte porque viven lejos de un centro de salud, o porque el puesto de salud está cerrado – usualmente de manera temporal - porque no hay médico, enfermera o técnico sanitario. Trabajadores informales que requieren una operación costosa, ancianos que tienen enfermedades crónicas, familias campesinas viviendo lejos de la ciudad, personas viviendo con VIH/SIDA, carecen de la atención básica necesaria.

La situación es algo mejor para los niños, para quienes el Seguro Integral de Salud (SIS) facilita la atención gratuita. Pero el SIS ha prometido más de lo que le permite el presupuesto, y su desfinanciamiento ha provocado que en muchos lugares falten las medicinas necesarias. Además, hay muchas comunidades a las que, si bien llegó una brigada de vacunación, no tienen ningún mecanismo de atención permanente. Para estos lugares alejados y de población dispersa no es posible tener un centro de salud en todos ellos. Eso no hace imposible su derecho a la salud. Es necesario establecer sistemas que combinen la acción comunitaria, con capacidades fortalecidas, con brigadas itinerantes y sistemas para evacuar las emergencias que siempre se presentan. Lamentablemente, ello solo existe en unos pocos lugares del Perú.

Para las mujeres, el derecho a la salud es algo todavía lejano. Más de uno de cada tres partos se realiza fuera de un establecimiento de salud, y ante cualquier emergencia - que se presentan en un 20% de los alumbramientos- las posibilidades de salvar la vida de la madre son reducidas. Una combinación de centros de salud mal equipados y lejanos, y una atención que no respeta la cultura local, impide el ejercicio de este derecho elemental.

Esto se agrava por la gran cantidad de embarazos no deseados, producto de miles de mujeres y parejas a quienes les ha sido negado el derecho a planificar cuantos hijos quieren tener y cuando. Este es, también, un derecho a la salud, aunque algunos políticos irresponsables como Chávez Chuchón – increíblemente secundado recientemente por parlamentarios apristas como Jorge del Castillo- lo quieran negar.
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¿Hay derecho a la salud en el Perú? Poco, muy poco. Será quizás porque la ciudadanía no ha percibido que sin derecho a la salud tampoco hay derecho a la vida, y sin derecho a la vida no hay derecho alguno. Es por ello que en agosto, la conferencia nacional del Foro de la Sociedad Civil en salud estará abocada, centralmente, a tratar este tema.

Inversiones, Competitividad e Impuestos

martes, 8 de junio de 2004

El argumento más utilizado contra las regalías mineras ha sido que harán que las inversiones dejen de venir al Perú, y por ello nuestro crecimiento se detendrá. La lógica es simple: como la producción minera tendrá mayores costos, entonces será menos rentable. Y a menor rentabilidad, menos inversiones.

La manera más fácil de demostrar lo absurdo de esta tesis es llevarla al extremo: Si todos los impuestos aumentan los costos, y por lo tanto afectan la rentabilidad, entonces lo mejor sería que las empresas no paguen ningún impuesto.

Esta lógica es incorrecta porque siendo cierto que atraer inversiones requiere otorgarles rentabilidad, no es verdad que el único camino para ello es bajar los salarios y los impuestos. En el Perú los salarios son más bajos que en Chile, pero ellos son más competitivos que nosotros. Nuestros salarios e impuestos son mucho más bajos que los que prevalecen en Estados Unidos o Alemania, y ellos nos ganan en competitividad. Y a ninguno de esos países se les pasa por la cabeza que lo fundamental para competir es reducir sus costos laborales o sus impuestos.

Hay una mejor alternativa para ser rentables: aumentar la productividad. Es decir, introducir nuevas tecnologías y mejorar la organización económica y social para que se pueda producir más con el mismo número de trabajadores y la misma inversión. Este es un mejor camino: la historia de la humanidad muestra que la productividad puede incrementarse casi sin límites, y que cuando esa productividad aumenta, mejoran también los ingresos, los salarios y el bienestar.

Para aumentar la productividad y lograr el desarrollo, la inversión privada no lo es todo. También juegan un rol central el esfuerzo de los trabajadores calificados y no calificados y de las familias enteras por superarse y progresar junto al país, la investigación científica, la cohesión y organización social, los valores de solidaridad y honestidad, y la acción pública. La sociedad entera tiene que establecer un marco que favorezca el desarrollo y, de esa manera, también se logrará una rentabilidad adecuada. Para ello, se requiere conjugar el interés por la ganancia privada de los inversionistas, un estado que provea infraestructura y bienes públicos, una alianza entre el estado y el sector privado para aumentar competitividad, y un contexto de relaciones sociales favorables a la estabilidad y la cooperación entre todos.

Los ingresos del estado deben entenderse como parte de esta política. El estado requiere recursos para poder facilitar el crédito a los agricultores y pequeños empresarios, alentar a los extranjeros a venir a hacer turismo al Perú y comprar nuestros productos, promover la innovación y modernización tecnológica, y educar a la población para que estos cambios sean posibles. El estado debe también promover la generación de mayor confianza y cooperación social, lo que pasa –entre otras cosas- por reducir las enormes brechas de desigualdad y exclusión existentes entre los peruanos.
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Mayores ingresos públicos obtenidos de manera justa y utilizados sabiamente, promueven el desarrollo nacional. Las regalías mineras son justas. Toca ahora asegurarnos de que sirvan para mejorar las condiciones de vida de todos los peruanos.

Salud: Sin prioridad en el presupuesto

jueves, 3 de junio de 2004

Si uno le pregunta a cualquier político, sea este el presidente, el primer ministro o congresista, dirá que sin duda la salud es una primerísima prioridad en el país. Pero si uno mira las cifras económicas, el asunto es muy diferente.

En el Perú, el gasto público en salud apenas si bordea el uno por ciento (1%) del PBI. Debido a la escasez de recursos fiscales, desde hace más de una década los hospitales y centros de salud trasladan una buena parte de los costos a los pacientes. Cerca de una quinta parte del presupuesto de salud en el Perú es pagado no por el estado sino directamente por los enfermos, y hay algunos hospitales en Lima que ya reciben más dinero de sus usuarios que del estado. El problema es que esta privatización fáctica se ha hecho sin que existan criterios claros para determinar quién debe pagar y quién no, provocando que los hospitales públicos se orientan cada vez más a la clase media y no a los sectores populares.

La escasez de presupuesto de salud ha llevado, además, a que muchas veces falten médicos y enfermeras en las zonas rurales más necesitadas, y ha agravado la debilidad en la atención de prioridades de salud pública como la malaria y la tuberculosis.

Dramática expresión de esta falta de presupuesto es lo que sucede con el Seguro Integral de Salud - SIS. El SIS debió ser la solución al problema de los cobros en los centros de salud públicos, reestableciendo la atención gratuita a quienes lo necesitan. La inadecuación entre los escasos recursos que tiene y las promesas efectuadas de hacer gratuitas un grupo amplio de atenciones de salud, han llevado a que en la práctica la población tiene que seguir pagando o comprando sus medicinas. El SIS se ha convertido en una gran mentira: no es seguro ni, mucho menos, integral.

Pero el SIS no es, desde luego, la única expresión de la crisis presupuestal en salud. El Ministerio de Salud ha anunciado recientemente el establecimiento de un programa especial para dar tratamiento con antirretrovirales a las personas con VIH/ SIDA, tratamiento que es indispensable para prolongar su vida. Este es, literalmente y sin ninguna exageración, un asunto de vida o muerte. A pesar de ello, el estado peruano recién empieza a aplicar este programa tras haber obtenido donaciones externas, y para sostenerse en los próximos años requerirá fondos adicionales que aún no están asegurados.

La cifra de 1% del PBI para salud pública es una cantidad ínfima. En América Latina, son pocos los países en los que el estado gaste menos en salud. Por ejemplo, Bolivia, país mucho más pobre que el Perú, gasta 1,7% del PBI en salud; Chile gasta 2,5% del PBI, Cuba gasta 5,5% del PBI y Costa Rica destina más de 7% del PBI en gasto público en salud. Un cálculo indica que países latinoamericanos con un PBI como el nuestro gastan en promedio más de 2% del PBI en salud. El Perú gasta poco en salud no solamente en relación a nuestras necesidades, sino también en relación a nuestras posibilidades.
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Los problemas de la salud pública peruana no se resuelven solamente con más dinero. Pero no será posible tener una buena salud sin fondos adicionales. Una reforma democrática de la salud pública, que haga eficiente el sistema y haga efectivo el derecho a la salud de todos los peruanos, es indispensable. Parte de esa reforma consiste precisamente en lograr que la salud pública peruana tenga los recursos que necesita para ser viable.