Salud: Sin prioridad en el presupuesto

Si uno le pregunta a cualquier político, sea este el presidente, el primer ministro o congresista, dirá que sin duda la salud es una primerísima prioridad en el país. Pero si uno mira las cifras económicas, el asunto es muy diferente.

En el Perú, el gasto público en salud apenas si bordea el uno por ciento (1%) del PBI. Debido a la escasez de recursos fiscales, desde hace más de una década los hospitales y centros de salud trasladan una buena parte de los costos a los pacientes. Cerca de una quinta parte del presupuesto de salud en el Perú es pagado no por el estado sino directamente por los enfermos, y hay algunos hospitales en Lima que ya reciben más dinero de sus usuarios que del estado. El problema es que esta privatización fáctica se ha hecho sin que existan criterios claros para determinar quién debe pagar y quién no, provocando que los hospitales públicos se orientan cada vez más a la clase media y no a los sectores populares.

La escasez de presupuesto de salud ha llevado, además, a que la ampliación de los servicios de salud hacia las zonas rurales más necesitadas sea muy lenta, y ha agravado la debilidad en la atención de prioridades esenciales de salud pública como la malaria y la tuberculosis.

Dramática expresión de esta falta de presupuesto es lo que sucede con el Seguro Integral de Salud - SIS. El SIS debió ser la solución al problema de los cobros en los centros de salud públicos y el reestablecimiento de la atención gratuita a quienes lo necesitan. La inadecuación entre los escasos recursos que tiene y las promesas efectuadas de hacer gratuitas un grupo amplio de atenciones de salud, han llevado a que en la práctica la población tiene que seguir pagando o comprando sus medicinas. El SIS se ha convertido en una gran mentira: no es seguro ni, mucho menos, integral.

Pero el SIS no es, desde luego, la única expresión de la crisis presupuestal en salud. El Ministerio de Salud ha anunciado recientemente el establecimiento de un programa especial para dar tratamiento con retrovirales las personas con VIH/ SIDA, tratamiento que es indispensable para prolongar su vida. Este es, literalmente y sin ninguna exageración, un asunto de vida o muerte. A pesar de ello, el estado peruano recién empieza a aplicar este programa tras haber obtenido donaciones externas, y para sostenerse en los próximos años requerirá fondos adicionales que aún no están asegurados.

La cifra de 1% del PBI para salud pública es una cantidad ínfima. En América Latina, son pocos los países en los que el estado gaste menos en salud. Por ejemplo, Bolivia, país mucho más pobre que el Perú, gasta 1,7% del PBI en salud; Chile gasta 2,5% del PBI, Cuba gasta 5,5% del PBI y Costa Rica destina más de 7% del PBI en gasto público en salud. Un cálculo indica que países latinoamericanos con un PBI como el nuestro gastan en promedio más de 2% del PBI en salud. El Perú gasta poco en salud no solamente en relación a nuestras necesidades, sino también en relación a nuestras posibilidades.

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Los problemas de la salud pública peruana no se resuelven solamente con más dinero. Pero no será posible tener una buena salud sin fondos adicionales. Una reforma democrática de la salud pública, que haga eficiente el sistema y haga efectivos los derechos a todos los peruanos, es indispensable. Parte de esa reforma consiste precisamente en lograr que la salud pública peruana tenga los recursos que necesita para ser viable.

Sistemas de Pensiones: Una Reforma Integral es Necesaria

El Perú no tiene un sistema de pensiones, sino tres: la vilipendiada 20530, el sistema privado de las AFPs y el Sistema Nacional de Pensiones regido por la ley 19990 y hoy administrado por la ONP. Tres sistemas para que apenas una cuarta parte de la población tenga sustento económico seguro durante su vejez, mientras tres cuartas partes de los trabajadores no están cubiertos por ninguno de estos sistemas. Debido a ello, 300 mil ancianos de más de 70 años trabajan en el Perú porque no tienen otra forma de sobrevivir.

Esta problemática debe abordarse de una manera integral. Por un lado, porque cambios en una parte del sistema afectarán al resto; cambios en el sistema de AFPs, por ejemplo, pueden hacer que menos gente tenga seguro de vejez, o que mas gente se pase a la 19990, o que más gente presione por ingresar a la 20530.

El neoliberalismo de Carlos Boloña, Camet y Cía propugnaba que las AFPs eran la gran reforma, el sistema que debía absorber al resto y convertirse en el sistema único existente. La reforma que creó las AFPs dijo que este nuevo sistema iba a aumentar la cobertura y otorgar pensiones a más peruanos. Sin embargo, el nuevo sistema resultó tan poco atractivo que nadie realiza aportes voluntarios, que son poquísimos los independientes que se afilian al mismo y que las AFPs tienen que resistir con uñas y dientes un proyecto de ley que lo único que quiere es devolverles a los afiliados la posibilidad de escoger algo diferente. La gente no es tonta: resulta que las AFPs cobran el 30% de lo que aportamos por administrar nuestros fondos, lo que resulta ser el servicio más caro de toda la región, y sin darnos mejores servicios sus propietarios obtienen las ganancias más altas del continente (ver artículo de Humberto Campodónico en esta misma edición).

En función a ello, sectores de trabajadores han presionado y logrado que el Congreso apruebe una ley que permita el traslado de las AFPs al Sistema Nacional de Pensiones de la 19990. Gracias a la presión de las AFPs y del MEF, la ley aprobada establece que estos traslados deberán ser previamente aprobados por una “Comisión”. Los congresistas que defienden esta comisión afirman que ella servirá para asegurar que el traslado le conviene a los trabajadores, como si fuéramos tan idiotas que no pudiésemos pensar por nosotros mismos. En realidad, buscan encubrir el verdadero objetivo de la comisión: frenar y poner trabas al traslado de los trabajadores de las AFPs al Sistema Nacional de Pensiones, para así mantener el negocio de las AFPs.

En ese contexto, el poder ejecutivo ha planteado una reforma constitucional para que la 20530, la famosa “cédula viva”, tenga topes y sus pensiones ya no se igualen a los salarios de los activos sino que pueda tener sus pensiones fijadas por decreto. La desconfianza cunde, sin embargo, porque junto al recorte de las excesivas, injustificadas e inmorales pensiones de 20 000 soles, esta reforma también permitirá que sean recortadas, o simplemente no ajustadas en el futuro, las pensiones de 500 soles de las enfermeras jubiladas y otros sectores de bajos ingresos. Y aunque se promete lo contrario, la historia del estado peruano en cuanto a respeto por quienes han trabajado toda una vida deja mucho que desear, y por tanto, muchas razones para desconfiar.

Debido a ello, la reforma de la 20530 debe incluir, para quienes reciben pensiones reducidas, garantías de que sus pensiones no serán recortadas ni congeladas sino que serán reajustadas con criterio de justicia. Al mismo tiempo, esta reforma debe aprobarse como parte de un cambio general de los sistemas de pensiones que asegure dos cosas fundamentales.

Por un lado, establecer una pensión mínima para todos los ancianos pobres del Perú. Hay en el Perú 360 mil personas mayores de 70 años que carecen de una pensión y se encuentran sumidas en la pobreza. Una pensión de 200 soles mensuales, que los sacaría de la pobreza y le cambiaría la vida a muchísima gente, costaría al año cerca de 250 millones de dólares, suma cercana a lo que se podría ahorrar con la reforma de la 20530. La reducción de los costos que afronta hoy el Estado por pensiones bastantes elevadas, así como el controlar los costos que podría tener el Estado por “rescatar” a quienes se trasladaron a las AFPs y no han logrado acumular fondos que les permitan una pensión decente.

A ello debe sumársele una reforma que permita que los bancos entren a competir con las AFPs y una acción decidida de Indecopi frente al oligopolio actualmente existente. Las AFPs podrían reducir sus comisiones a la mitad y todavía tendrían utilidades. Con comisiones menores el sistema privado sería más atractivo y podría empezar a constituirse en una verdadera alternativa para que los peruanos ahorremos para nuestra vejez.

Regalias Mineras y Modelo Primario-Exportador

El debate actual sobre las regalías mineras remite a la discusión sobre el modelo minero-exportador. Este modelo o estilo de desarrollo ha sido criticado porque: 1. los beneficios están altamente concentrados y la mayor parte terminan se remite al exterior en vez de reinvertirse en el país, 2. hay escasa demanda de insumos y procesamiento de materias primas que lleve a la generación de valor agregado, 3. se generan costos ambientales significativos, 4. hay poca tributación y poco empleo, por lo que se produce una elevada desigualdad económica y social, 5. hay fuertes fluctuaciones económicas asociadas a la alta variabilidad de los precios internacionales de los minerales.

Un problema adicional es la llamada “enfermedad holandesa”, que se produce cuando un país descubre un recurso natural (en el caso famoso de Holanda fue el gas) que puede ser exportado a bajo costo. Esa exportación produce una entrada masiva de divisas que reduce el tipo de cambio, lo que su vez hace que la industria nacional sea menos competitiva. En otras palabras, el equilibrio cambiario, debido a que la minería produce muchas divisas a muy bajo costo, se produce con un tipo de cambio relativamente bajo, el mismo que no permite el desarrollo de amplios sectores industriales cuyos costos son mayores porque no tienen como base un recurso natural especialmente abundante como puede ser una veta minera. Así, exportar productos no tradicionales o competir con textiles chinos se vuelve más difícil gracias a este virus.

La respuesta a esta problemática no es, obviamente, abandonar la minería. Eso sería una necedad. Lo que se critica no es la minería, sino una estrategia económica que, al afectar otras actividades como la industria, el turismo y el agro, termina frenando el desarrollo nacional. La minería debe servir para promover desarrollo nacional, y no para detenerlo.

Esto implica alternativas a dos niveles. Por un lado, en relación a la dinámica propia de la actividad minera, hay que controlar los riesgos ambientales, promover una mejor relación con las comunidades vecinas, favorecer el desarrollo tecnológico minero nacional y buscar una mayor integración con los productores nacionales de insumos. Por otro lado, hay que utilizar la minería como una palanca para el desarrollo nacional, en particular como una palanca financiera hacia el resto de la economía.

Las regalías pueden servir a varios de estos objetivos. Al generar recursos que en parte serán destinados a las regiones y municipios donde están localizadas las minas, permitirá un mayor equilibrio entre explotación minera y comunidades vecinas.

Además, las regalías permiten amenguar los efectos de la “enfermedad holandesa” sobre el tipo de cambio, ya que reducen la rentabilidad extraordinaria propia de la extracción de recursos minerales para las empresas privadas, y tienden a igualar la rentabilidad económica entre actividades extractivas e industriales. Si al mismo tiempo, las regalías se utilizan para ampliar la presencia del estado y proveer de bienes y servicios básicos a la población, se reducirá la desigualdad y ampliará el mercado interno, disminuyendo la inestabilidad política y económica.

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Las regalías son solo una parte de una alternativa de desarrollo para la actividad minera, pero reflejan una cuestión mayor: si queremos seguir con el actual modelo de desarrollo primario-exportador, o si iniciamos el cambio hacia un modelo más inclusivo y con más perspectivas de futuro. El interés nacional debe sobreponerse al de quienes explotan nuestras riquezas naturales.