Poner las Políticas de Salud en la Agenda Pública

martes, 27 de julio de 2004

La salud pública está, hace buen tiempo, fuera de la agenda pública. En los periódicos vemos los reclamos, uno tras otro, de médicos, trabajadores, enfermeras y otros profesionales de la salud, del Ministerio de Salud y de EsSalud. Parecen turnarse para hacer huelga, de tal manera que en los últimos meses siempre hay alguno de estos grupos en las calles. Pero sobre las políticas para mejorar la salud de los peruanos, poco, muy poco, se habla y se discute.

Hay que empezar por recordar que la salud en el Perú es deplorable. La tasa de mortalidad infantil, que supera los 40 por mil, es 4, 5 ó 6 veces mayor que la de Cuba, Costa Rica o Chile. Esto quiere decir que 18 mil niños mueren anualmente antes de cumplir un año de edad, por razones que países no más ricos que el nuestro han logrado ya superar. Las estadísticas desfavorables pueden repetirse en relación a la mortalidad materna, las enfermedades contagiosas, la malnutrición o las enfermedades del corazón.

La mala salud de los peruanos es, además, una de las causas de nuestro subdesarrollo. Los niños enfermos y desnutridos aprenden menos, y de esa manera estamos dejando escapar la productividad del futuro. Enfermedades como tuberculosis, malaria o SIDA siegan día tras día la población económicamente activa. La discapacidad producida por accidentes de trabajo o de tránsito perfectamente evitables, se transforma en exclusión económica, política y social. No poder acceder a servicios de salud obliga a millones de mujeres a permanecer en el hogar cuidando a sus seres queridos, impidiendo que trabajen. Es indispensable recordar que no hay desarrollo sin salud pública.

La principal razón de que la salud pública no ande bien es que tiene poca prioridad política y social. La salud no es principalmente asunto de médicos y hospitales. Estamos expuestos a enfermarnos debido a que nos vivimos en un medio ambiente insalubre, y por eso descontaminar Lima y controlar a las empresas mineras tiene tanta importancia. Una de las principales causas de muerte en nuestra capital son los accidentes de tránsito, y asegurar que el transporte público se haga en condiciones seguras puede hacer más por la salud que muchos médicos (implantar el cinturón de seguridad ha sido uno de los grandes avances en salud pública en la última década). Asunto fundamental para la salud es una buena alimentación y actividad física, y esto afecta tanto a pobres como a ricos, aunque de muy distinta manera. La pobreza, claro está, merece una mención en sí misma, siendo la base de muchas enfermedades.

La salud pública es sobretodo cuestión de cómo la sociedad en su conjunto organiza su trabajo y su vida, y la forma como esa organización social, y lo que hace cada familia y cada persona, cuida la salud de todos y cada uno. Que se tire la basura en la calle o se orine en las esquinas es un asunto de salud pública, así como lo es que haya niños haciendo malabares con fuego en las esquinas, que se siga usando asbesto o que muchos trabajen asumiendo riesgos innecesarios (oops...¿será que mi teclado es ergonómico??).

Debido a ello, una buena política de salud pública debe poner el énfasis en cambiar ordenamientos sociales y económicos. Debe orientarse a mejorar el medio ambiente, cambiar hábitos de vida, elevar conocimientos en salud, establecer condiciones de trabajo saludables. Demanda por ello un liderazgo político que de el ejemplo, junte esfuerzos de todos los sectores de la sociedad y aborde cuestiones que, en el orden institucional peruano, parecen corresponder a otros sectores distintos al de salud. Si el gobierno no lo hace, deberá ser entonces la sociedad civil organizada quien tome la iniciativa.

Consultorías e Investigaciones no publicadas

miércoles, 14 de julio de 2004

  • Evaluación del Plan de Igualdad de Oportunidades para Personas con Discapacidad, para la Comisión Especial de Estudios sobre Discapacidad del Congreso, publicación en prensa.
  • Propuesta de reforma de los programas nutricionales, BID 2004.
  • Proyecciones de gasto en salud y problemas del financiamiento de la salud en el Perú, para la Oficina Panamericana de la Salud, mayo 2000.
  • Consultoría sobre Gasto Social Básico en el Perú para el Programa de Apoyo a la Seguridad Alimentaria de la Unión Europea, junio 1999.
  • Análisis de encuesta para línea de base en Huancavelica para el Proyecto PROPAL de la GTZ, febrero – abril 1999.
  • Investigador nacional del estudio “Gasto en salud en la mujer en Latinoamérica”, FUNSALUD – BID, marzo-setiembre 1999.
  • Focalización del gasto en salud y propuesta de sistema de fijación de tarifas, Proyecto 2000, Ministerio de Salud - USAID, enero-marzo 1998.
  • Consultoría sobre medición de acceso e impacto de servicios y programas sociales para el Programa de Mejoramiento de las Encuestas de Condiciones de Vida - MECOVI en el Perú, BID - Banco Mundial - INEI, agosto de 1997.
  • Consultoría sobre Plan de Mediano Plazo para la lucha contra la pobreza, FONCODES, octubre 1996-mayo 1997.
  • Consultoría sobre diseño de encuesta para trazado de línea de base para medición de impacto del Programa PRODASA, A.B. Prisma, octubre 1996-marzo 1997.
  • Diseño, supervisión y monitoreo del proyecto de investigación "Efectos del ajuste estructural en el sector agropecuario de Bambamarca" realizado por la ONG CEDAL por encargo de la ONG Action Aid.
  • Miembro como Experto Socio-económico de la Misión del Programa Mundial de Alimentos - PMA encargada de la evaluación previa del Proyecto de Alimentación Escolar PER 4808, mayo 1994.
  • Juez del concurso de pequeños proyectos del Consorcio de Investigación económica y Social del Perú, agosto 1999.
  • Arbitro y comentarista de varias investigaciones del Consorcio de Investigación Económica del Perú, 1996 a la fecha.

Pedro Francke Ballvé

Pedro Francke Ballvé

Economista, investigador y consultor experto en Pobreza y Políticas Sociales. Magíster en Economía, Pontificia Universidad Católica del Perú, 1994. Economista por la misma universidad, 1984. Profesor asociado del Departamento de Economía de la Pontificia Universidad Católica del Perú desde 1995. Ha sido Director Ejecutivo de FONCODES, Secretario Técnico de la Comisión Interministerial de Asuntos Sociales y Coordinador Nacional de ForoSalud. Co-Director de la revista "Actualidad Económica del Perú" desde 1998. Miembro del Comité Directivo y Director de Economía de la Asociación pro-Derechos Humanos (APRODEH). Actualemente es director de la Revista Bajo La Lupa.

Ignorancia Supina

lunes, 12 de julio de 2004

A raíz de la inflación 12 meses de 4.2% alcanzada en junio, diversas opiniones se han alzados empezando a cuestionar la política monetaria del BCRP. La ignorancia y escaso conocimiento que demuestran del caso llama francamente la atención.

En primer lugar, porque lo que hay es un shock de oferta negativo anunciado por el BCRP en sus Reportes de enero y mayo. No hay ninguna alza generalizada de precios. Ninguna inflación de demanda. De la inflación acumulada durante enero-mayo, que alcanzó 2.4%, solo 4 productos (pan, 12%, combustibles, 7%, arroz, 11%, y azúcar, 25%) explican 1.4%, es decir, mas del 50% de la inflación acumulada a mayo. Los datos para Junio son muy parecidos. Motivos: el principal, inflación importada (alza del precio internacional de combustibles, de la soya que va a aceites y del trigo que va al pan y los fideos) y el secundario, sequía en Lambayeque (que afecta la producción de arroz y azúcar). Si se hace la distinción entre inflación importada (ponderación de 12.1 en el IPC) e inflación domestica la cosa se ve con claridad. Entre enero-mayo a inflación importada es 7.4% y domestica es 1.7% (incluido arroz y azúcar) que promedian 2.4%.

Segundo, porque como es evidente, los precios internacionales de los combustibles, el trigo o la soya no tienen nada que ver con la tasa de interés en soles o con la cantidad de soles en circulación, es decir, no tienen nada que ver con la política monetaria peruana. Pero al monetarismo ignorante esto no le parece una cuestión obvia. Según ellos, los precios suben por que la maquinita esta en funcionamiento y la emisión primaria esta creciendo al 20% anual en los últimos meses.

Tercero, porque hay un gran error en la forma como desde este punto de vista se entiende la política monetaria actual. En el régimen monetaria actual, el BCRP fija la tasa de interés interbancaria y deja por tanto que la cantidad de dinero en circulación sea determinada por el mercado, por las necesidades del sector privado. El instrumento de la política monetaria no es algún agregado monetario sino la tasa de interés interbancaria (en realidad, las tasas de referencia que regulan la tasa interbancaria). La inmensa mayoría de los bancos centrales del planeta operan de este modo. Si el sector privado quiere menos soles, la emisión primaria disminuye o la tasa de interés cae; si quiere más soles, la emisión primaria aumenta o la tasa de interés sube. Si fijas la tasa de interés, inevitablemente la cantidad de soles se determina por la demanda. ¿Por qué quiere el público más soles? ¿Por qué crece el circulante al 22% anual? Por que hay una desdolarización gradual (el sistema financiero en soles se expande mientras que en dólares se contrae), porque el PBI crece y los precios suben y por que parece que hay ciertos efectos del ITF que operan en este sentido (se gravan las transacciones bancarias entre soles y dólares, por ejemplo, lo que aumenta la demanda por soles).

El BCRP cree que este shock de oferta negativo es transitorio. El escenario básico que maneja implica que se pueden mantener los precios altos del petróleo o del trigo, pero que no seguirán subiendo. El Reporte de inflación de mayo anuncio que la inflación acumulada 12 meses estaría por encima del rango superior de la meta de inflación (3.5% anual) por unos cuantos meses, un alza transitoria de la inflación, pero que bajaría para cumplir la meta en diciembre y seguir ahí en el 2005. La política monetaria opera con un rezago. Es decir, se aplica una política monetaria contractiva para impedir que los precios futuros suban, no para contrarrestar el alza de los precios pasados. ¿Qué sentido tiene meter un apretón monetario ahora para generar una recesión o un enfriamiento de la economía durante el primer semestre del 2005, si al mismo tiempo predecimos que para ese entonces la inflación habrá bajado y estará dentro del rango establecido por el BCRP?

Quienes interpretan que el directorio del BCR está “emitiendo demasiado” alejándose de su meta inflacionaria, padecen de una ignorancia supina. Por mantenerse apegados a un viejo monetarismo decimonónico, han perdido contacto con la realidad. Tal vez sea hora de que se tomen un cursito de actualización.

¿¿Cambio de Modelo = Fin del Capitalismo??

viernes, 9 de julio de 2004

Uno de los slogans más socorridos de estos tiempos es el de “cambio de modelo neoliberal”. Es también uno de los temas más polémicos, ya que en su contra se alude a menudo que todos los intentos de acabar con el capitalismo han fracasado.

Pero, ¿es acaso válida la identidad neoliberalismo = capitalismo? O para decirlo de otra manera, ¿hay una sola forma de que un país sea capitalista? El neoliberalismo es, por así decirlo, la política que lleva al extremo la idea de que los mercados deben funcionar sin intervención del estado, y que este debe limitarse a resguardar el orden público y la propiedad privada. La doctrina de Reagan y Thatcher que privatizó empresas públicas y desreguló mercados, y que luego invadió América Latina bajo la mano, o mejor dicho el puño, del FMI.

En el Perú, el modelo neoliberal significó la rebaja de aranceles y barreras a las importaciones, la libre movilidad de capitales, la flexibilización laboral y las privatizaciones. Su principal resultado han sido una economía re-primarizada donde una minería que crea muy pocos empleos es el sector privilegiado. Ha sido también una economía donde la Telefónica y las empresas eléctricas gozan de altas tarifas y casi no pagan impuestos, una economía donde la enorme mayoría de los trabajadores formales en la práctica carecen de derechos y ganan salarios irrisorios, y una economía donde estamos obligados a pagar enormes comisiones a las AFPs para que administren nuestro dinero. Es también una economía dolarizada, frágil para enfrentar los vaivenes de la economía internacional que así como ahora nos tratan felizmente con gentileza, en un par de años pueden azotarnos con un vendaval que no podremos enfrentar con éxito. Finalmente, es una economía desnacionalizada, dominada por el capital extranjero.

Este no es, por cierto, un modelo estrictamente liberal. En muchos aspectos, en un modelo en el que el estado interviene, pero para favorecer a determinadas empresas e intereses, antes que al bien común y al desarrollo nacional. Permitir doble depreciación para que empresas privilegiadas paguen menos impuestos, establecer tarifas telefónicas extremadamente altas en beneficio de una empresa pero en desmedro de la competencia y de todo el resto de sectores económicos, otorgarle un poder oligopólico a las AFPs, no es propio de quienes creen en la competencia y en el libre mercado, sino de quienes favorecen que las grandes empresas, y en particular las más conectadas al Estado, concentren la riqueza. Es propio de un Estado patrimonialista, en el que los intereses particulares prevalecen sobre los públicos.

El actual gobierno ha hecho, es cierto algunos cambios a esta situación. En particular bajo presión social y de la opinión pública, una nueva política monetaria que favorece la reactivación y desdolarización, algunas medidas tributarias, las regalías mineras y algunas tímidas políticas sectoriales que empiezan a atisbarse. Pero es claro que las características y problemas centrales del modelo se mantienen. Modelo que no solo es capitalista, sino más en particular neoliberal en su política económica, primario-exportador en su estructura económica y patrimonialista en su relación estado-sociedad.

Este es el modelo que hay que cambiar. ¿Cambiar el capitalismo es un tema en cuestión hoy? No. Una economía en la que el mercado y la iniciativa privada con fines de lucro sean ampliamente difundidas y tengan un rol central seguirán (y discutir hoy si debemos modificarlas por otras no es lo más importante). Pero queremos otro modelo de capitalismo. Un capitalismo en el que exista una importante regulación pública en resguardo del bien común, de nuestros bosques y medio ambiente, de una inclusión que otorgue derechos para todos, del interés del consumidor, etc. Un capitalismo en el que el estado oriente y promueva el desarrollo nacional, buscando una economía más estable y sólida, que tenga amplia y diversificada base productiva dando empleo creciente, que genere una dinámica de cambio e innovación tecnológica y nos ubique competitivamente en el mundo. Un capitalismo en el que el estado efectivamente opere en función del bien común, de todos los peruanos, y no el de algunos inversionistas privilegiados.

Buscando nuevas formas de financiar la Salud Pública

Es necesario financiar la salud pública de manera que se afirmen los derechos de todos los peruanos a la salud. Para ello, la orientación central debe ser promover un financiamiento basado en el gasto público. Bajo esta orientación, los ciudadanos no ven limitados sus derechos a la salud porque contribuyen o no, y mas bien es el Estado que, como defensor del interés público y poder constituido, recauda los ingresos de sus ciudadanos para mantener la salud.

Sin embargo, dado que este gasto público en salud será insuficiente durante algunas décadas más, es conveniente buscar nuevas formas de financiamiento que promuevan el aseguramiento y que puedan otorgar ventajas a los contribuyentes en función de su aporte.

Tres medidas centrales deben tomarse al respecto: obligación de aseguramiento de los independientes de ingresos medianos y altos, reforma laboral que efectivamente promueva la formalidad, y nuevos esquemas para aseguramiento de informales de manera grupal.

Los independientes, o más exactamente todos aquellos que trabajan como “servicios no personales”, en la actualidad no contribuyen ni tienen derecho al seguro de salud. Esto no es justificado, dado que diferencias en el tipo de régimen laboral no deben dar lugar a diferencias en contribuciones ni en derechos. Peor aún, esta diferencia promueve la informalidad y la ilegalidad en las relaciones laborales, como se ha demostrado en la propia experiencia de los médicos contratados por Salud Básica para Todos. Este sector independiente debe tener la misma obligación de contribuir y los mismos derechos que el resto de trabajadores.

¿Es esto viable? Para todos aquellos que prestamos nuestros servicios y nos retiene, la empresa contratante, nuestros impuestos a la renta e IES, sería perfectamente factible, dado que ya nos cobran impuestos que no nos generan un beneficio directo. En este caso habría que rebalancear la carga de contribuciones sobre los independientes de ingresos medios, de tal manera que no aumente excesivamente nuestro aporte total, al mismo tiempo que se vincula ese aporte a una contraprestación efectiva: el seguro de salud.

Simultáneamente, debe realizarse una reforma laboral que efectivamente promueva la formalidad con plenos derechos a la salud y seguridad social, modificando esquemas como los contratos de “formación laboral juvenil” donde estos derechos no están asegurados. En ese sentido, este cambio legal debe especificar con claridad que todo contrato laboral debe contribuir y tener derechos plenos a la seguridad social. También deben promoverse mecanismos de fiscalización de los derechos laborales, incluyendo los derechos a la seguridad social, mecanismos que debe involucrar a los propios trabajadores organizados. Los mecanismos de intermediación laboral, como “services” y otros, no debe en ningún caso permitir que este derecho fundamental, el derecho a la salud y la seguridad social, sea escamoteado.

Por último deben desarrollarse nuevos esquemas para el aseguramiento de informales de manera grupal. El aseguramiento individual voluntario no funciona, debido a que genera un fuerte sesgo de selección, afiliándose principalmente aquellos que tiene enfermedades crónicas o altos riesgos de salud. La experiencia de EsSalud al respecto es aleccionadora. La alternativa es proponer nuevos mecanismos, basado en afiliaciones grupales por rama (taxistas, artesanos, etc) o por zona (ambulantes de un distrito o de determinado mercado, campesinos o productores agropecuarios de un valle o sector), que eliminan este problema y reducen los costos de administración significativamente.

Con estos mecanismos que promueven las contribuciones al seguro de salud no solamente aumentaríamos el financiamiento para la salud, sino que además se reduciría la demanda sobre el Ministerio de Salud, liberando recursos para los más pobres y la salud pública.

Rescatar los CLAS del olvido

viernes, 2 de julio de 2004

Hay en el Perú una importante y estimulante experiencia de democratización en salud: los CLAS. Las Comunidades Locales de Administración en Salud tienen ya 10 años de existencia y funcionan en cerca de 2 mil centros y puestos de salud a nivel nacional. Estos CLAS están compuestos por el médico jefe y 6 representantes de la comunidad elegidos por ésta. Aunque esta representación comunal no siempre funciona de la mejor manera, este esquema ha permitido que muchas comunidades campesinas y nativas y asentamientos humanos discutan cuáles son sus prioridades en salud, identifiquen las mejoras que desean en los servicios de su zona, e incluso participen en la contratación y fiscalización del trabajo de los profesionales que los van a atender.
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Esta experiencia, novedosa en el continente, ha sido materia de varias evaluaciones e investigaciones que indican que la equidad y la calidad de la atención de salud son mejores donde hay CLAS (aunque por cierto no resuelven todos los problemas). A pesar de ello, su impulso por parte del Ministerio de Salud ha sido irregular con el transcurso de los años, registrando resistencias diversas. La razón: dado que los CLAS empoderan a la comunidad, también reducen las posibilidades de manipulación de los estamentos políticos y gremiales que buscan sus propios intereses.
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Hoy, los CLAS gestionan al 30% de los establecimientos de primer nivel de atención de la salud, y esta valiosa experiencia debe ser rescatada adecuándola a los nuevos vientos que corren. Los CLAS han sido una avanzada en el proceso de descentralización y participación social, proceso que hoy se impulsa por otros caminos, tales como los gobiernos regionales, las mesas de concertación, los consejos de coordinación local y los presupuestos participativos. Un proceso de democratización en salud tiene que recoger la experiencia de los CLAS y utilizarla como base social del proceso, pero al mismo tiempo tiene que adecuarla a los nuevos rumbos que las leyes sobre descentralización han establecido.

El sentido fundamental de la descentralización en salud es devolver capacidad de decisión, de los políticos y burócratas, a la población. Hay que superar un esquema burocrático centrado en transferir oficinas burocráticas y hospitales a los gobiernos regionales. Factores centrales tienen que ser entregar capacidad de decisión a las instancias de gobierno que están más cerca de la población y a la población organizada de las comunidades y barrios. Los ciudadanos deben intervenir, de la manera más directa posible, en señalar los rumbos que debe tener la salud pública en su zona y en fiscalizar que los servicios se presten con calidad y oportunidad.Bajo esta orientación, los centros y puestos de salud deben estar lo más posible bajo el control de la propia población. La participación de la comunidad debe ser valorada y promovida.

Para ello, los CLAS deben generalizarse a todo el país con un esquema mejorado, bajo el cual todos los representantes de la comunidad sean elegidos de acuerdo a normas claras, en forma transparente y democrática, y deben rendir cuentas a sus electores. Los municipios deben dirigir este proceso participativo, y tener una voz directa en los CLAS, de tal manera de reducir las posibilidades de manipulación por parte del jefe o las burocracias. Los CLAS deben también integrarse en redes de servicios de salud que permiten promover eficiencia y otorgar mayores servicios, así como ser parte de los espacios participativos, como los consejos de coordinación local, en los que se deben discutir políticas sociales y ambientales que tienen enorme importancia en salud y donde deben definirse los presupuestos del municipio.